|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈부항술 산정 위반 관련 자율점검제 시행

건강보험심사평가원이 부항술 산정 기준 위반 사항과 관련해 자율점검제를 시행합니다.

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

심평원은 최근 건식부항-유관법 실시 후 건식부항-주관법으로 청구하는 등 유사 사례가 발생되고 있어, 동 항목에 대한 자율점검제를 시범운영한다고 해당하는 요양기관에 통보했습니다.

통보를 받은 기관은 청구내역을 바탕으로 2015년 1월 1일부터 현재 시점까지 부항술 청구내역을 면밀히 검토하신 후 확인된 내역에 대한 관계서류를 작성하시고 소명자료와 함께 정확하고 성실하게 제출하면 현지조사 면제 및 행정처분에서 제외됩니다.

심평원은 이번 운영 결과를 토대로 사전예방적 현지조사체계 전환을 위한 요양(의료)급여비용 자율점검제 도입을 추진한다는 방침입니다.

◈ 혈우병 치료제 관련 급여 신설·연령 제한 완화

6월 다양한 신규 혈우병 치료제의 급여 등재뿐 아니라 기존 치료제의 급여 기준 변경이 잇달았습니다.

먼저 한국유씨비제약의 A형·B형 혈우병 치료제가 신속등재를 거쳐 이달부터 급여 적용됩니다. 엘록테이트주는 동일 계열 약제의 급여기준을 참고해 기 인정되는 factor VIII의 농도와 동일하도록 회복률과 반감기를 고려해 1회 투여용량과 투여횟수가 설정됐습니다. 급여기준은 다음과 같습니다.

가. 1회 투여용량(1회분) : 20-25 IU/kg
다만, 중등도(moderate) 이상 출혈의 경우 의사의 의학적 판단에 따라서 최대 30 IU/kg
나. 투여횟수
1) 매월 첫 번째 내원시는 4회분까지, 두 번째 내원시는 3회분(중증 환자*는 4회분)까지 인정하여 매월 총 7회분(중증 환자*는 8회분)까지 인정
2) 다만, 매월 7회분(중증 환자*는 8회분)을 투여한 이후에 출혈이 발생하여 내원한 경우에는 1회 내원 당 2회분까지 인정하며, 의사소견서를 첨부하여야 함.
3) 원내투여한 경우에는 급여인정 투여횟수 산정 시 원내투여분을 포함
* 중증(severe) 환자: 응고인자 활성도가 1% 미만인 환자

이어 B형 혈우병 치료제 알프로릭스주도 급여 등재됐습니다. 급여 기준은 다음과 같습니다.

가. 1회 투여용량(1회분)
- 30 IU/kg(소아는 42 IU/kg)
다만, 중등도(moderate) 이상 출혈의 경우 의사의 의학적 판단에 따라서 최대 40 IU/kg(소아는 최대 56 IU/kg)
나. 투여횟수
1) 매월 첫 번째 내원시는 2회분까지, 두 번째 내원시는 1회분(중증 환자*는 2회분)까지 인정하여 매월 총 3회분 (중증 환자*는 4회분)까지 인정
2) 다만, 매월 3회분(중증 환자*는 4회분)을 투여한 이후에 출혈이 발생하여 내원한 경우에는 1회 내원 당 1회분까지 인정하며, 의사소견서를 첨부하여야 함.
3) 원내투여한 경우에는 급여인정 투여횟수 산정 시 원내투여분을 포함
* 중증(severe) 환자: 응고인자 활성도가 1% 미만인 환자

다음으로 혈액응고제복합체(Recombinant blood coagulation factor) VIII 주사제, 사람혈액응고제(Human blood coagulation factor) Ⅷ 주사제, Beroctocog alfa, Moroctocog alfa와 같은 혈우병 치료제의 연령 제한 기준이 완화됐습니다.

심평원은 A형 중증혈우병 환자에 대해 연령에 따라 제한하지 않는 점을 반영해, 이들 약제의 투여횟수에 연령 기준을 삭제(만 19세 이상 중증환자의 급여 인정 투약 횟수를 확대)했습니다.

또 허가사항을 초과해 면역관용요법에 투여하고자 심평원의 사전승인을 받은 경우에도 요양급여를 인정합니다. 이 경우 사전승인을 위한 위원회 구성, 사전승인의 기준, 절차 및 방법 등 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정합니다.

◈ 임산부 혈전 방지제 급여권

이달부터 아스피린과 프라그민주, 크렉산주 등 다양한 혈전방지 제제가 임산부와 관련해 급여권으로 들어왔습니다.

심평원은 아스피린 프로텍트정 100밀리그람 등 Aspirin 경구제가 교과서, 가이드라인, 임상문헌 등에서 언급된 전자간증(임신중독증)의 예방효과와 고위험군 임산부에서 필요성을 고려해 급여를 인정키로 했습니다.

프라그민주와 같은 달테파린나트륨 성분 역시 고위험군 임산부에서 필요성을 고려해 급여를 인정합니다. 허가사항 범위 내에서 급여가 인정되지만 허가사항을 초과하더라도 아래의 경우는 급여를 인정합니다.

가. 뇌졸중 증상 발현 후 2∼3일 이내의 급성기 또는 진행성 뇌경색증에 투여 시, 투여용량과 기간은 1일 1바이알(2500 IU)을 2회씩 10일로 함.

나. 가임기 여성 및 임산부 중 다음과 같은 기준으로 투여한 경우
- 다 음 -
1) 투여대상
가) 항인지질항체증후군
나) 선천성 안티트롬빈 결핍
다) 임신전 2회 이상 정맥혈전색전증을 경험
2) 투여방법
- 단독 또는 아스피린 경구제 100mg와 병용 투여함.
3) 투여기간
- 임신 기간(또는 보조생식술 시행일)로부터 분만 후 6주 까지

정맥의 혈전색전증 예방에 사용되는 에녹사파린나트륨 성분도 급여등재됐습니다. 허가사항 범위를 초과하더라도 아래와 같은 기준으로 투여한 경우는 급여를 인정합니다.

가. 투여대상: 가임기 여성 및 임산부 중
1) 항인지질항체증후군
2) 선천성 안티트롬빈 결핍
3) 임신전 2회 이상 정맥혈전색전증을 경험
나. 투여방법
- 단독 또는 아스피린 경구제 100mg와 병용 투여함.
다. 투여기간
- 임신 기간(또는 보조생식술 시행일)로부터 분만 후 6주 까지

사람면역글로불린(Human immunoglobulin G) 주사제는 반복 유산 또는 착상 실패를 경험한 세포 면역 이상 임산부 대상 임신 유지 목적의 경우 급여 기준이 확대됐습니다.

◈ Modafinil 200mg 경구제(품명: 프로비질정 등) 급여등재

기면증 치료제인 누비질정(armodafinil) 2품목(150㎎, 250㎎) 등재에 따라, 효능·효과가 동일한 관련 고시에 성분명과 품명이 추가됐습니다.

급여 기준은 다음과 같습니다.

1. 허가사항 범위 내에서 진단통계매뉴얼(DSM; Diagnostic and Statistical Manual) 및 국제질병분류(ICD; International Classification of Disease: G47.4)의 진단분류에 적합한 기면증으로 확진된 환자에게 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

2. 만 18세 미만 소아청소년 환자는 진료의사가 반드시 필요하다고 판단한 경우에 인정함.
※ DSM-IV 진단기준(기면증)아래 A, B, C항목에 모두 해당되어야 함.
A. 최소 3개월 동안 매일 반복되는 저항할 수 없는 졸음과 함께 수면 후 상쾌함을 느끼는 수면발작
B. 아래 중 하나 혹은 두 가지 증상이 동시에 나타남.
1) 졸도발작(즉, 짧은 기간 동안의 강한 감정과 연관된 갑작스런 양측성 근력의 상실)
2) 수면과 각성사이에 급속안구수면운동(REM 수면)의 요소가 반복적으로 갑자기 뛰쳐나오는 수가 있으며, 이는 각성 시 환각이나 입면 시 환각 또는 수면을 시작하거나 끝날 때 나타나는 수면마비로 나타남
C. 약물(예를 들면 남용된 약, 처방된 약)에 의한 직접적인 생리작용이나 일반적 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 함.