|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈건강보험심사평가원 의료기관 평가 동향입니다.

심평원이 내년부터 마크로라이드계 항생제 처방률을 약제급여 적정성 평가 기준으로 신설, 평가에 돌입합니다.

약제급여 적정성 평가 사업은 국민보건에 미치는 영향이 큰 항생제, 주사제 등 주요 약제의 요양기관별 처방경향을 비교 분석하고 그 결과를 피드백함으로써 요양기관의 자율적인 약제사용 관리 및 개선을 도모한다는 취지죠.

심평원 의료평가조정위원회는 최근 급성상기도감염 마크로라이드계 항생제 처방률의 평가 지표 신설을, 호흡기계 질환별 상병비중 모니터링 지표 신설을 결정했습니다.

광범위 항생제 처방률 평가 지표는 '광범위 항생제(세파3세대 이상 또는 퀴놀론계 또는 마크로라이드계) 총 처방건수'를 항생제 총 처방건수로 나눠 산출합니다.

평가 대상은 다음과 같습니다.
○ 대상 기관: 외래에서 약제를 처방 투여한 의료기관 및 보건기관
○ 대상 기간: 2018년 1월 ~ 12월 외래 심사 결정분
※ 결과 공개 주기: 연 1회
○ 대상 자료: 원외처방전 및 원내 처방 청구자료

심평원은 올해 하반기 신설지표 관련 전산자료 구축 및 검증을 시작으로 신설지표 요양기관 정보제공 범위를 확대한다는 계획입니다. 또 마크로라이드계 항생제 처방률의 국민 공개은 2018년 평가분부터 시작됩니다.

◈신설 고시 정보입니다.

최근 고혈압과 고지혈증 복합제에서 새로운 조합이 나왔죠. 바로 로수바스타틴+칸데사르탄 조합인데요, 해당 성분이 기존에 없던 새로운 조합인 만큼 시장에서의 성공 가능성도 관심을 끌고 있습니다. 이달 녹십자가 해당 조합의 로타칸을, 환인제약이 콤비로칸정을 출시하면서 복지부도 고시를 신설했습니다.

고시 신설 내용은 Candesartan + Rosuvastatin경구제(품명: 로칸듀오정 등)에 대해 허가사항 범위 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 '세부사항' 범위 내에서 요양급여를 인정한다는 내용입니다.

신규 등재 예정(로칸듀오정, 로타칸정, 콤비로칸정, 투게논정) 복합제는 기존의 타 성분 고혈압-고지혈증 복합제 세부인정기준과 동일하게 급여기준 설정된 만큼 처방에 주저함은 없겠죠?

이달 한미약품이 천식과 다년성 알레르기비염을 동반한 환자치료용 복합제 '몬테리진'(몬테루카스트+레보세티리진)을 출시한 바 있죠. 복지부도 몬테루카스트·레보세티리진 복합제 등 약제 인정 기준을 추가했습니다. 대상 약제는 다음과 같습니다.

-Leukotriene 조절제 (Montelukast 경구제(품명: 싱귤레어정 등, 싱귤레어츄정 등, 메디루카건조시럽 등, 싱귤레어세립 등, 싱귤로드속붕정 등)
-Montelukast 및 levocetirizine 복합제(품명: 몬테리진캡슐)
-Pranlukast 경구제(품명: 프라카논정, 비코스타츄어블정, 오논캅셀 등, 씨투스현탁정 등, 오논드라이시럽 등)
-Zafirlukast 경구제(품명: 아콜레이트정 20밀리그람
-Petasites hybridus CO2 Extracts 경구제(품명: 코살린정))

고시 개정 내용을 살펴보면 ▲Montelukast 경구제 ▲Pranlukast 경구제 ▲Zafirlukast 경구제는 타 천식약제로 증상조절이 되지 않는 2단계(경증 지속성) 이상의 천식에 투여 시 인정하되, 아스피린 민감성 천식에는 1차 약제로 투여 시도 인정합니다.

한미약품의 몬테리진과 같은 Montelukast 및 levocetirizine 복합제는 아스피린 민감성 천식 또는 타 천식약제로 증상조절이 되지 않는 2단계(경증 지속성) 이상의 천식에서, 1차 항히스타민제 투여로 개선이 되지 않는 비폐색을 동반한 알레르기성 비염에 인정합니다.

또 Montelukast 경구제, Pranlukast 경구제(Pranlukast 경구제 중 츄어블정은 제외) 알레르기성 비염에 투여시는 1차 항히스타민제 투여로 개선이 되지 않는 비폐색이 있는 경우에 한해 인정(항히스타민제와 동시 투여 가능)합니다.

Petasites hybridus CO2 Extracts 경구제는 재채기, 콧물, 가려움증, 코막힘의 제증상이 있는 알레르기성 비염의 완화에 단독 투여 시 인정합니다.

◈심사 알림방입니다.

▲합토글로빈, 혈장헤모글로빈 검사 인정 기준 안내입니다.

나234 합토글로빈(C2340), 나383 혈장헤모글로빈(C3830) 검사는 용혈성빈혈 진단 및 치료경과 관찰시 시행하는 검사로, 선별적으로 시행 시 인정됩니다.

나321-1 프리알부민 검사는 단백질 균형 상태를 파악하기 위한 검사로, 2일의 반감기를 가지고 있어, 단기간의 단백 영양상태를 반영할 수는 있으나, 누적된 단백질 섭취 감소 및 경구섭취 부족 등 영양상태의 전반을 반영하지 못합니다. 따라서 환자의 개별특성 및 요양급여 적용기준에 의거 선별적으로 시행 시 인정된다는 점 참고하세요.

나452 중금속검사는 중금속오염 또는 조울증환자의 치료에 이용되는 Li의 치료적정성, 용량조절 및 독성여부 판정시 하는 검사로, 선별적으로 시행 시 인정됨을 알려드립니다.

너42가 PNH 검사는 PNH, 용혈성빈혈의 감별진단, 재생불량성빈혈 또는 골수이형성증후군에서 PNH세포의 감별진단에 유용한 검사로, 선별적으로 시행 시 인정됩니다.

나525 NK 세포 활성 유발 인터페론 감마 [효소면역측정법] 검사는 위암, 유방암, 전립선암, 췌장암 환자에서 세포면역 활성도 측정을 통한 상태 확인 및 치료경과 모니터링을 하기 위한 검사로, 선별적으로 시행 시 인정됩니다.

▲면역(고정)전기영동(혈청, 요 또는 체액) 심사 적용 기준입니다.

나308가 면역전기영동(혈청, B3081), 나308가주 면역고정전기영동(혈청, B3082), 나308나 면역전기영동(요또는체액[농축과정포함], B3083), 나308나주 면역고정전기영동(요또는체액[농축과정포함], B3084) 검사는 다발성 골수종, 미결정의 단클론감마글로불린병증 등의 형질세포질환에 시행하는 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행 시 인정됩니다.

▲유리경쇄정량검사(혈청, 요)-카파, 람다 심사 기준입니다.

나237가(1)유리경쇄정량검사(혈청)-카파(C2371), 나237가(2)유리경쇄정량검사(혈청)-람다(C2372), 나237나(1) 유리경쇄정량검사(요)-카파(C2381), 나237나(2)유리경쇄정량검사(요)-람다(C2382)는 다발성 골수종, 아밀로이드증 등의 질환 진단, 치료반응, 병의 진전여부, 재발여부 등에 시행하는 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행 시 인정됨을 알려드립니다.

▲조발사춘기에 시행한 인슐린양 성장인자 검사 기준입니다.

성조숙증은 여아 8세미만 남아 9세미만에 2차 성징이 나타나는 것으로 진료지침 상 성조숙증의 병력 청취와 진찰, 골연령 검사 및 성호르몬 검사, GnRH 자극검사, 성조숙증의 기질적 원인과 검사 등의 방법으로 진단합니다. 인슐린양 성장인자검사는 growth hormone 분비를 파악하는 데 유용한 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행 시 인정됩니다.

◈최근 건강보험심사평가원의 심사 사례입니다.

▲류마티스성 장애, 알레르기성 질환, 호흡기 질환 등 다양한 상병에 사용되는 테라코트정입니다. 보통 건선 상병에 투여한 경우 급여 인정은 어떻게 됐을까요.

A의료기관은 기타 및 상세불명의 보통건선으로 내원한 환자에게 테라코트정을 1×2×7(1회투약×일투×총투) 처방, 청구했지만 전액본인부담으로 조정됐습니다.

식약처 허가사항을 살펴보면 테라코트정의 효능·효과는 류마티스성 장애 및 교원성 질환뿐 아니라 피부 질환인 천포창, 수포성 유천포창, 박리성 피부염, 다형성 홍반, 결절성 홍반, 중증 건선을 포함하고 있습니다.

특히 A의료기관은 보통 건선에 투여를 했는데요. 심평원은 이 사례에서는 인정할 만한 진료소견 등이 확인되지 않아 테라코트정을 전액본인부담으로 조정했습니다. 특정 내역 등의 사유 기재 누락이 있는지 꼼꼼히 확인해야 합니다.

▲다음은 관련 상병 외에 처방했다가 조정된 사례입니다.

C의료기관은 비감염성 위장염 및 결장염, 기타 급성 위염으로 내원한 환자에게 셉트린정(1×3×2)을 처방했다가 조정됐습니다.

셉트린정은 감염성 급만성기관지염, 요로감염, 장염 등에 투여하는 약제로서 적응증은 급만성기관지염, 기관지확장증, 폐렴, 부비동염, 중이염, 급만성방광염, 신우신염, 요도염, 전립선염, 임질, 장티푸스, 파라티푸스, 장염, 세균성이질입니다.

해당 환자의 위장염, 결장염은 셉트린정 관련 적응증이 아니라는 점에서 조정됐습니다. 처방 약제의 적응증, 상병 확인 습관 잊지마세요.

▲다음은 칼슘결핍에 사용되는 하드칼츄어블정 사례입니다. 이번 역시 사유 기재 누락으로 조정됐습니다.

하드칼츄어블정 식약처 허가 사항은 칼슘결핍 및 기타 칼슘 보급을 필요로 하는 경우입니다.

B의료기관은 요천부 요통으로 내원한 환자에게 하드칼츄어블정(2×1×30)을 처방했다가 조정됐습니다. 하드칼츄어블정은 칼슘결핍 등 상병에 투여하는 약제인데 특정 사유 기재없이 처방했다는 점이 문제가 됐습니다.