처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

먼저 이달 13일부터 25일까지는 건강보험심사평가원의 현지조사가 진행됩니다.

조사대상은 총 80개소(현장조사 70개소)로 병원 6곳, 요양병원 13곳, 한방병원 3곳, 치과의원 4곳, 의원 36곳, 한의원 5곳, 약국 3곳이 대상입니다.

현지조사 대상은 ▲입내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수 ▲비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 ▲미근무 비상근인력 따른 부당청구 ▲의약품 대체청구, 급여기준 초과 등을 기준으로 선정했다고 하니 해당 항목의 점검 잊지 마세요.

페그인터페론 베타-1a 성분의 주사제가 신규 등재 예정되면서 동일 계열 약제의 급여기준, 교과서, 가이드라인 등을 참고해 동일급여기준이 설정됐습니다.

이달 인터페론 β-1a 주사제(품명: 레비프프리필드주사, 레비도즈프리필드펜, 아보넥스주 등) 페그인터페론 β-1a주사제(품명 : 플레그리디펜주)의 변경 고시를 보면

투여 중지 기준은

1) 신경과전문의가 진찰하여 12개월 이내에 2회의 심한 손상이 유발되는 재발이 있는 경우
2) 6개월에 걸쳐 관찰할 수 있는 손상이 증가하는 이차적인 진행 상태
3) 6개월간 지속적으로 보행 능력이 나빠져 걸을 수 없을 때

중지기준에 해당하지 않는 경우에는 투여기간의 제한 없이 계속 투여를 인정합니다.

염화스트론튬(Strontium chloride, Sr-89)(품명 : 메타스트론주)도 식약처 의약품 문헌 재평가 결과 등을 참조해 급여기준 고시가 변경됐습니다.

가. 투여대상호르몬요법에 실패한 이차골전이 전립선암
나. 투여조건골스캔(Bone scan)에서 Hot lesion을 보이는 다발성 골전이암으로서 기존의 다른 치료방법으로 통증 치료가 곤란한 경우에만 급여가 인정됩니다.

다만, 위 내용에 해당되더라도 ▲혈소판감소증(6만 이하) 또는 골수기능 저하증(백혈구(WBC) 2,400 이하)이거나 ▲예상 수명이 3개월 이하인 말기암 환자이거나 ▲카르노프스키 활동지수(Karnofski performance status scale) < 60% 등 의학적으로 타당하지 아니한 경우 요양급여는 인정되지 않아요.

다음은 비결핵항산균 감염이 확인된 환자에게 장기 투여된 아미카신주의 심의 사례입니다.

58세의 남성 환자 A씨는 결핵 의심 소견으로 B병원에 내원, 항산균배양검사 결과 마이코박테리아 감염증으로 확인됐습니다.

흉부 X-ray에서 섬유공동이 동반돼 경구약과 주사제 치료가 필요하다는 설명을 듣고 연고지에 있는 병원으로 내원을 했습니다.

의사는 A 환자에게 아지스로마이신, 리팜피신, 에탐부톨 경구제와 함께 황산아미카신이 월 22회 이상 장기간 병용 투여했습니다.

현행 요양급여 기준은 항생제, 스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력, 투약력 등을 고려해 신중하게 처방 투여해야한다고 규정하고 있습니다.

또 비결핵항산균 치료제는 일반원칙에 의거 "원인균이 미코박테륨아비움복합체인 경우 Macrolide계 경구제, Rifampicin 경구제, Ethambutol 경구제를 병용투여하며, 환자 상태를 고려해 Streptomycin sulfate 주사제 또는 Amikacin sulfate 주사제를 추가 투여한 경우 요양급여를 인정하고 있습니다.

관련 교과서 및 가이드라인 등에서는 MAC 폐질환환자의 경우 Clarithromycin 또는 Azithromycin, Ethambutol, Rifampicin을 매일 투여하는 치료를 권장하고, 보다 심하고 광범위한 병변을 가진 환자, 특히 섬유공동형의 환자는 초기 2-3개월 간 Amikacin 또는 Streptomycin 투여를 고려해야 한다고 권고하고 있습니다.

A 환자는 2016년 2월부터 6월까지 4개월간 황산아미카신 주사제가 97일 투여됐으며, 리포덱스정과 아지로신정, 마이암부톨제피정이 120일 처방됐습니다.

7월부터는 경과 변화가 관찰되지 않았는데도(No Interval change) 비경구 항생제와 병용투여는 지속됐습니다.

섬유공동형의 환자는 초기 2-3개월 간 Amikacin 투여를 고려해야 한다고 권고하고 있지만 그 기간을 넘어서는 처방은 적절한 이유가 필요하다는 뜻이죠.

심사평가원은 비경구 항생제와 병용투여를 지속할 타당한 근거가 확인되지 않았다며 현 청구분(2016 7월~9월)에서 황산아미카신 주사제는 인정하지 않는다고 결정했습니다.