|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈선별집중심사 총 정리(적용 항목)

'선별집중심사'는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선 할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다.

새해 첫달이니 만큼 '선별집중심사' 대상과 심사 기준이 새롭게 적용됐습니다. 지원별, 기관별 적용 지침을 숙지할 필요가 있습니다.

먼저 본·지원은 병의원 총 5항목을 공통 항목으로 선정, 선별집중심사를 실시합니다.

항목은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲한방병원 입원(근골격계 질환)입니다.

종합병원은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲의료급여 장기입원 ▲종양표지자검사(3종 이상) ▲약제다품목처방 ▲전산화단층영상진단(CT, 2회 이상)이 공통 항목이며, ▲삼차원 전산화단층영상진단(CT, 흉부&복부)은 서울지원 자체 항목입니다.

인천, 창원, 대전지원 역시 이같은 기준을 적용합니다.

◈선별집중심사 총 정리(심사 대상 / 심사 기준)

1. 척추수술
-선정사유 : 척추수술은 응급상황이 아닌 경우, 급여기준에 정한 기간 동안 보존적 치료를 우선 실시 후 수술을 고려해야 하는 점 등 급여기준에 따라 적정진료 유도 필요.

-심사대상 : 척추수술(자-44 ~ 자-49-2) 청구명세서.

-심사 기준은 다음과 같습니다.
‣ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
‣ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
‣ 요추부의 최소침습추간판제거술의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행)
‣ 경추부의 최소침습성 추간판제거술의 인정기준 (고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)
‣ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, 2016.5.15. 시행)
‣ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)

2. Cone Beam 전산화단층영상진단
-선정사유 : 치과분야 Cone Beam CT는 청구건수의 지속적 증가로 사전예고 및 심사를 통한 적정진료 유도가 필요.

심사대상 : 치과분야 입원․외래 Cone Beam CT(다-245-1) 청구명세서.

3. 향정신성의약품 장기처방(31일 이상)

-선정사유 : 향정신성의약품 장기처방에 의한 약물의 오남용 방지와 부작용 예방을 위해 적절한 약물투여가 이루어지도록 지속적인 관리 필요가 제기된다는 점에서 선정됐습니다.

-심사대상 : 향정신성의약품 고시의 대상성분 원외처방내역(31일 이상 건).

-심사기준은 다음과 같습니다.

‣ [일반원칙] 향정신성약물 (고시 제2017-180호, 2017.10.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함.
2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함.
- 아 래 -
가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자
나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우

3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내
나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내
다. Zolpidem 5mg 및 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내
4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.
5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함.

※ 대상성분: Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Pinazepam, Triazolam, Zolpidem.

4. 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술

-선정사유 : 인구고령화와 치료재료의 발달로 청구건수의 증가 및 복잡수가 신설로 인한 적정진료 유도 필요.

-심사대상 : 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자-93-1) 청구명.

-심사기준은 다음과 같습니다.

‣ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1. 시행)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음

- 아 래 -
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우

‣ Suture Anchor의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행)
1. 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 Suture Anchor(봉합 나사못)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 -
가. 견관절(shoulder)
1) 단독병변일 경우 : 6개 이내
2) 복합병변일 경우 : 8개 이내
나. 주관절(elbow), 슬관절(knee), 완관절(wrist), 족관절(ankle), 고관절(hip) : 2개
단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)를 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는 Biotenodesis Screw개수를 포함하여 최대 2개 까지 인정함.
다. 지관절(finger, toe) : 1개

2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

5. 의료급여 장기입원

-선정사유 : 본인일부부담금이 없거나 본인부담률이 낮은 의료급여의 특성상 불필요한 장기입원 사례가 계속 확인되어 지속적인 관리 필요.

-심사대상 : 의료급여 의과입원 청구명세서.

-심사기준은 다음과 같습니다.

‣국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련)
6. 입원
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복 ․ 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다.

6. 종양표지자검사(3종 이상)

-선정사유 : 암환자 증가 추세로 스크리닝 검사 등 실시빈도가 높으며 종합병원의 청구가 증가하고 있어 적정진료 유도 필요

-심사대상 : 전체 진료분야 의과 입원․외래 종양표지자검사 (3종 이상) 청구명세서

-심사기준은 다음과 같습니다.

‣ 종양검사의 급여기준 (고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행)
누421, 누422, 누428~누432, 누434~누441 및 누372를 종양검사로서 시행할 경우의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정
나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정
다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 치료 전 검사 1회에 한하여 최대 5종까지 인정함.
라. 종양검사 중 ‘누437 인간부고환 단백4[정밀면역검사]’는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

7. 약제다품목처방
-선정사유 : 약제 다품목처방으로 인한 약물의 오남용 방지와 부작용 예방을 위하여 적절한 약물투여가 이루어지도록 지속적인 관리 필요.

-심사대상 :
전체 진료분야 의과외래 원외처방약제
․ (19세 이상) 12품목 이상 원외처방
․ (18세 이하) 9품목 이상 원외처방

-심사기준은 다음과 같습니다.

‣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급 가. 처방 ․ 조제
(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능․효과 및 용법․용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 처방․투여하여야 한다.
(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방․투여하는 경우에는 1품목의 처방․투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

8. 전산화단층영상진단(CT, 2회 이상)

-선정사유 : CT 촬영 건의 지속적인 증가는 피폭의 위험 등 환자안전 문제와도 직결되므로 이에 대한 집중관리 필요.

-심사대상 : 전체 진료분야 의과입원․외래 CT(다-245, 2회 이상) 청구명세서.

-심사기준은 다음과 같습니다.

‣ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15. 시행)
< 일반기준 >
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류

< 두부 Brain CT >
1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색)
2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함)
3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단.
4. 뇌전증
5. 수두증의 진단, 감별진단.
6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우.

< 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT >
1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등)
2. 타액선 결석.
3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염.
4.터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella.
5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때.
6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)(이하생략)

◈1월 건강보험 요양기관 정기 현지조사 계획입니다.

조사기간은 15일(월)부터 27일(토)까지 12일이며, 상황에 따라 조사기간 연장될 수 있습니다.

조사 대상 기관 수는 총 72개소로 ▲현장조사는 병원 7개소, 요양병원 6개소, 의원 37개소, 한의원 6개소, 약국 2개소, 치과의원 2개소 ▲서면조사 의원 12개소입니다.

조사방향은 ▲현장조사의 경우 비급여 이중청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등을 살피고, ▲서면조사는 방사선 단순촬영 증량청구 여부를 확인합니다.