의료법 제22조 제1항은 “의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다”고 규정하고 있다.

만약 이를 위반하면 형사처벌(300만원 이하의 벌금)과 함께 면허정지처분을 받을 수 있다.

위와 같이 의료인에게 진료기록부 등을 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의료인 자신으로 하여금 환자의 상태나 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자의 치료에 이용하기 위해서다.

또 다른 의료 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 진료를 제공받을 수 있도록 하며, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다.

따라서, 진료기록부 작성은 의료인 자신을 위해서도 꼭 필요한 것이다. 의료사고가 발생할 경우 진료의 내용과 그 경과는 진료기록부에 기재된 내용에 따라 판단할 수 밖에 없는데, 진료기록부가 미비하거나 사실과 달리 작성된 경우에는 의료기관에게 상당히 불리하게 작용한다.

그래서, 요즘에는 대부분의 의사들이 진료기록부를 빠짐없이, 그리고 상세하게 작성하려고 한다.

그러나, 간호기록부 작성에 관해서는 아직도 그 중요성을 잘 인식하지 못하고 있는 것 같다. 의료법에 따르면 간호사는 간호기록부를 작성할 의무가 있다. 판례는 간호조무사가 간호사를 대신하여 간호업무를 수행하는 경우에는 간호조무사 역시도 간호기록부 작성의무가 있다고 한다.

간호사가 간호기록부를 작성하지 아니하면, 해당 간호사가 의료법에 따른 형사적·행정적인 책임을 지게 된다.

대부분의 병원급 의료기관에서는 간호사들이 간호기록부를 작성하고 있으나, 아직도 의원급 의료기관에서는 간호기록부를 작성하지 않는 곳이 많다. 심지어는 입원 환자가 있는 의료기관에서도 간호기록부를 작성하지 않는 사례가 많다.

당일 내원하여 진찰 및 약 처방만 받는 외래 환자의 경우에 있어서는 간호기록부를 작성할 필요가 없을지 몰라도, 주사제 등을 투여하거나 잠시라도 입원을 하는 경우에는 간호기록부를 작성해야 둘 필요가 있다. 이는, 의료법 위반으로 인한 처벌 때문만이 아니다. 간호기록부를 작성하지 아니함으로써, 의료기관에게 경과 관찰 상의 주의의무 위반을 이유로 손해배상 책임을 묻는 경우가 자주 발생하기 때문이다.

또한, 최근에는 교통사고 환자들이 많이 입원하는 의료기관들이 간호기록부를 제대로 작성하지 아니함으로써, 진료비 부당청구 또는 허위 청구로 몰리는 사례가 자주 발생하고 있다.

진료기록부 만큼이나 간호기록부 작성이 중요하고 필요하다는 점을 의료기관이 제대로 인식하고 있어야 한다.

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