최근 요실금 수술에 대한 보험급여 인정기준에 관한 보건복지부 고시가 새로 나왔는데, 그에 대한 산부인과 의사들의 불만이 대단히 높다.

문제의 고시는, 인조테이프를 이용한 요실금수술에 있어서, 건강보험 급여 인정 기준을 ‘요류역학적 검사로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되고 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우’로 제한하고 있다.

보건복지부가 위와 같은 고시를 마련한 이유는, 요실금 수술로 인한 건강보험 재정 지출을 줄이기 위해서이다. 2006년 이전에는 요실금 수술에 쓰이는 인공테이프(mesh) 가격을 전부 환자가 부담했었는데, 2006년부터 요실금 수술이 전면 급여화되면서 환자들의 비용 부담이 대폭 줄어들었다.

이에 따라 요실금 수술 환자가 급증하여, 단일 질병에 대한 보험청구액이 최고 수준으로 올라갔다.

뿐만 아니라, 요실금 수술을 보험 상품으로 판매한 민간 보험회사들의 보험금 지급도 기하급수적으로 늘었다. 이런 상황에서 일부 보험가입자들이 의료기관과 통모하여 단순회음성형수술을 하고도 요실금 수술을 받은 것처럼 위장하여 보험금을 청구하는 사례도 발생하였다.

그에 따라 보험회사는 금융감독원 및 수사기관에 수사를 요청하였고, 전국적으로 수많은 의료기관이 사기죄로 수사를 받고 있다.

결국 보건복지부는 위와 같은 원인이 요실금 수술에 대한 전면적인 보험적용 때문이라고 판단하고, 이번 고시를 통하여 보험급여 적용대상을 축소하겠다고 나선 것이다.

그러나 문제는 그 기준이 과연 의학적인 타당성이 있으며, 의료현실에 부합하는지 여부이다.

현재 산부인과 의사들은 요실금 수술 여부를 판단함에 있어 요류역동학 검사는 필수불가결한 검사가 아니며 ‘요누출압이 120cmH2O 미만인 경우’는 전혀 의학적 타당성이 없다고 주장하고 있다.

이로 인하여, 환자들은 불필요한 검사로 인한 경제적 부담을 지게 되고, 고가의 요류역동학 검사장비를 구입할 수 없는 의료기관은 요실금 수술을 포기해야 하는 상황에 이를 수도 있다.

이렇게 하여 건강보험 재정 안정이라는 목표는 달성될 수 있을지 몰라도, 국민들의 건강보험 수급권은 상당한 제한을 받게 될 것이다.

그리고 불합리한 기준으로 인하여 의사와 환자, 보험공단 간의 갈등이 고조되고, 불필요한 검사로 인한 사회적 비용이 증가할 것이다.

보건복지부는 해당 고시를 마련함에 있어서, 위와 같은 문제점에 관해서 깊은 고민이 있었는지 의심스럽다. 이제라도, 의료계, 소비자단체, 관련 전문가의 의견을 듣고, 합리적인 기준을 마련하여야 한다.

이런 사태가 발생한 이유는, 보건복지부가 그 결과와 파장을 제대로 예측하지 못하고 요실금 수술을 전면 급여화하였기 때문이다.

그런데, 지금 불합리한 고시를 만들어 요실금 수술에 대한 급여 범위를 부당하게 제한한다면, 또 다른 정책 실패를 야기할 수도 있다.

매주 의료법률칼럼을 게재하는 현두륜, 최재혁 변호사는 메디칼타임즈 독자들을 위해 법률상담서비스를 실시합니다.<상담 전화:02-3477-2131>