질병군별 포괄수가제도는 DRG 분류체계를 이용하여 입원환자의 진료비를 보상하는 제도로 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원 했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이다.

대상으로는 7개 질병군인 안과의 수정체수술(백내장수술), 이비인후과의 편도 및 아데노이드 수술, 외과의 충수절제술(맹장염수술), 항문수술(치질수술 등), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 산부인과에서의 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외), 제왕절개분만으로 입원진료를 받은 환자에 대해 적용되고 있다.

질병군별 포괄수가제도 관련 부당 청구유형으로는 포괄수가에 포함된 행위료를 내원하지 않은 날짜에 시행한 것으로 별도 청구하거나, 같은 날 백내장 양안 수술 후 단안 수술을한 것으로 각각 청구하거나 또는 포괄수가에 포함되어 별도 산정할 수 없는 재료대를 본인부담금으로 징수하는 경우 등이다.

[부당청구 적발 사례]
❍ 사례 1
-A의원은 실제로는 ‘기타 명시된 치핵(K648)’상병으로 입원하여 당일 치핵근치술(Q3013)과 결장경검사(E7660) 등을 실시하고 5일간 입원 진료한 수진자 ○○○에 대하여, 내원하지 않은 수술 전날 ‘설사를 동반하지 않은 과민대장증후군(K589)’등의 상병으로 외래 진료한 것처럼 진찰료(AA254)와 결장경검사(E7660) 등을 요양급여비용으로 청구함.

❍ 사례 2
- B의원은 수진자 ○○○에게 2012년 9월 26일에 백내장 및 수정체 수술 –수정체 유화술(S5119)을 양안 모두 시행하고, 2012년 9월 27일에는 수술 후 경과 관찰을 위한 진료만 실시하였으나 요양급여비용 청구 시에는 2012년 9월 26일 (오른쪽)과 9월 27일(왼쪽)에 각각 백내장 수술을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함.

❍ 사례 3
- C의원은 ‘상세불명의 백내장, 오른쪽(H2690)’등의 상병으로 2회 입원하여 백내장 및 수정체 수술(S5119)을 받은 수진자 ○○○에게 질병군별 포괄수가(DRG)에 포함되어 별도 산정할 수 없는 안대비용 10,000원을 별도 징수함.

(관련근거)
❍ 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.

❍ 에 따라 포괄수가제 (DRG) 적용 질병군으로 입원진료를 받는 경우 행위, 약제 및 치료재료를 포함하여 진료비용을 산정하고, 에 의하여 본인부담금은 정확히 산정해야 함.

❍ 질병군 포괄수가제 급여범위, 비급여, 별도 산정 항목

부당사례를 통해 알 수 있듯이 행위별이나 질병군 요양급여비용 모두 진료사실에 근거하여야하며 특히 질병군의 경우 관련기준에 따라 행위별 진료비 청구와 다르게 별도 산정할 수 없는 항목과 별도 산정 할 수 항목에 대하여 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 정확히 적용하여 본인부담금을 징수하고 청구하여야 할 것이다.