Home
Medi Insight
Rx-Digest
Medical Report
내과 영역에 손뻗는 신포괄수가제…관련 학회 대응 분주
드럭피디아  
내과 영역에 손뻗는 신포괄수가제…관련 학회 대응 분주
최선 기자 (news@medicaltimes.com)
0
  • 기사입력 : 2020-11-09 05:45
  • |내분비학회, 환자 분류 체계 개선 한목소리
  • |당뇨병 환자 코드 세분화·중증도별 수가 차등 촉구
|메디칼타임즈=최선 기자| #중증 골다공증 환자 A씨는 테리파라치드(teriparatide)를 외래 처방받았다. 발생한 약제비는 환자 본인부담 100%로 처리했다.

#중증 골다공증 환자 B씨도 똑같은 약물을 투약받았지만 본인부담금은 없었다. 신포괄수가제 적용 병원에 입원했기 때문이다.

외과수술 위주였던 포괄수가제가 신포괄수가제로 진화하면서 내과 연관 학회의 관심도가 증가하고 있다.

복잡한 질환이 포함되고 병원급 시범사업 참여 의료기관이 증가하면서 적용 범위가 '외과' 한정에서 '내과' 영역으로 빠르게 확대되고 있기 때문. 위 예시처럼 같은 질환을 대상으로 치료했지만 환자/병원이 얻을 수 있는 장단기적인 기대수익은 다르다는 점에서 학회들도 환자 분류 체계 및 비용 지불 방식 적용을 두고 학술적 차원의 검토를 진행하고 있다.

제17회 아시아-오세아니아 내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)에서 신포괄수가제 세션을 마련해 이슈를 점검한 것도 신포괄수가제의 적용 범위가 외면할 수 없을 만큼 넓어지고 있다는 인식의 발로다.

전문가들의 의견을 통해 현행 신포괄수가제의 급여 산정의 문제점 및 개선점에 대해 정리했다.

▲당뇨병 걸린 환자는 모두 같다? '통짜' 질병코드

신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도다. 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상한다.

따라서 어떤 질환에 포괄/비포괄/비급여를 적용할지, 중증도별로 어떤 가중치를 부여할지에 따라 병원이 받게되는 요양급여는 차등화될 수밖에 없다.

박경혜 내분비학회 보험위원회 간사는 "내분비내과는 외래 진료 비중이 높은 특성상 입원환자를 대상으로 하는 신포괄수가제에 대한 이해가 부족한 상황"이라며 "행위 및 약제에 대한 비용을 포괄, 비포괄, 비급여로 어떻게 적용할 것인지 학회 차원의 검토가 부족하다"고 지적했다.

당뇨병 질병군분류별 기준수가, 일당수가 차이
그는 "신포괄수가제는 달라진 진료환경에서 장점 및 개선해야 할 점을 모두 가지고 있다"며 "따라서 학회 차원의 환자 분류 체계에 대한 관심 및 질병분류 코드 개정에 대한 준비가 필요하다"고 강조했다.

내분비학회는 현재 신포괄수가제가 내분비질환군 분류에서 질환 특성 및 중증도를 반영하지 못하고 있다는 점을 지적한다. 환자들의 상태에 따른 분류가 세분화돼 있지 않기 때문에 중증도에 따른 보상이 제대로 작동하지 않는다.

근본 원인은 신포괄지불제도용 질병분류 체계(KDRG v3.5)가 현실과 동떨어져 있다는 점이 지목된다. 현재 상급종합병원은 KDRG는 v4.3버전을 사용하고 있지만 신포괄수가제 수가 지불에 있어선 환자 분류 체계가 구체적이지 못한 구버전이 사용되고 있다.

박 간사는 "3.5 버전에서는 당뇨병이 하나의 카테고리(K60)로 분류돼 있다"며 "당뇨병의 병형이나 특성에 상관없이 하나의 질병명으로 분류돼 있어서 당뇨병 병형과 상관없이 모두 K60 코드를 가지게 된다"고 지적했다.

그는 "합병증 중증도에 따른 수가 차이는 있지만 다양한 당뇨병을 모두 품기에는 질환군 분류가 너무 거칠다"며 "당뇨병 질병군 분류가 하나로 돼 있어 제1형, 제2형 당뇨병 병형과 상관없이 모두 K60 코드를 가지는 것은 문제"라고 밝혔다.

동반 상병에 따른 환자 분류도 검토가 필요하다. KDRG v4.3는 당뇨병 분류가 네 가지로 세분화됐지만 여전히 불명확하다는 게 학계의 지적.

당뇨병을 중심으로 질병군 분류코드를 보면 ▲K60000은 당뇨병, 심각하거나 중증 혹은 중등도 합병증이나 동반상병 미동반 ▲K60001은 당뇨병, 중등도의 합병증이나 동반상병 동반 ▲K60002는 당뇨병, 중증의 합병증이나 동반상병 동반 ▲K60003은 당뇨병, 심각한 합병증이나 동반상병 동반으로 구분된다.

K60000/K60001의 기준수가는 150만7160원으로 설정됐다. K60002는 233만7510원, K60003은 282만7250원이다. 동반 상병 및 중증도에 따라 수가가 차등적용된 것처럼 보이지만 어떤 기준을 통해 수가가 결정됐는지에 대해선 의견이 분분하다.

박 간사는 "당뇨병성 신증으로 입원하면 당뇨병성 신장질환군으로 분류되고, 당뇨병과 방광염을 함께 치료를 받을 때는 당뇨병 동반상병으로 분류된다"며 "반면 당뇨병성 말초신경병증일 때는 기타 뇌신경 및 말초신경장애로 분류되는 등 분류 체계가 세밀하지 않다"고 말했다.

그는 "특히 당뇨병성 신증 입원 시 가장 높은 기준수가인 192만9730원을 받게 된다"며 "왜 당뇨병성 신증 입원에 가장 높은 수가가 책정됐는지 검토가 필요하다"고 덧붙였다.

▲무늬만 중증도 분류…"수가 차이 없어"

중증도별 수가 보상 체계가 제대로 작동하지 않는다는 점도 개선 사항이다.

내분비질환 질병군 분류코드표를 보면 뇌하수체 질환은 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증/동반상병 동반 여부에 따라 코드가 K64000~k64002로 구분돼 있다.

문제는 심각한 합병증이나 동반상병을 동반한 경우(K64002)에도 기준수가에는 차이가 없다는 점. 코드 구분은 있지만 뇌하수체 코드는 모두 109만3840원의 수가를 적용받는다.

자료사진
부신질환 역시 중증 합병증/동반상병 여부에 따라 K66000~k66002까지 코드를 분류했지만 기준수가는 모두 130만7500원으로 동일하다.

당뇨병의 경우 입원 사유가 첫 진단후 교육 목적의 입원부터 급성합병증 및 중증의 만성합병증을 동반한 환자까지 중증도가 매우 다양하다. 진료비 편차가 환자의 상태에 따라 매우 다르다는 뜻이다.

김종화 내분비학회 보험이사는 "약 50개 병원에 달하는 내분비 관련 병원들이 신포괄수가제 시범사업에 참여하고 있다"며 "아직 많은 회원들이 신포괄수가제에 대해 잘 모르고 있다"고 밝혔다.

그는 "내분비질환은 외래가 대부분이라 입원하는 경우는 1~2%밖에 없지만 입원할 경우 중증도가 꽤 있다"며 "따라서 중증도를 반영할 수 있는 코드분류가 적절하게 돼야 하는데 그렇지 못하다"고 말했다.

그는 "코드 분류 체계에 환자 특성이 잘 반영되도록 해야 한다"며 "심평원, 복지부, 연관 학회가 함께 어떤 알고리즘이 최적인지 검토해서 코드 분류 지침을 만들었으면 한다"고 덧붙였다.

신포괄수가제의 성공은 잘 정비된 환자분류 체계 구축에 달려있다고 해도 과언이 아니라는 게 학회 측 판단. 보건당국은 6개 의료기관에서 표준비용 자료 구축을 위한 임상전문가패널을 구성중이다.

박경혜 내분비학회 보험위원회 간사는 "현재 내분비질환 입원환자의 분류 상태는 개선할 점이 많다"며 "입원환자의 대다수를 차지하는 당뇨병은 세분화가 반드시 필요하다"고 강조했다.

그는 "당뇨병 외에 부신, 뇌하수체, 신경내분비질환, 기타 내분비질환 등은 자원 소모량을 분석해 잘 분류해야한다"며 "표준비용자료 구축 대상질환에 당뇨병과 부신이 포함돼 있기 때문에 학회에서 서둘러 준비 작업을 해야 할 것으로 보인다"고 덧붙였다.
관련기사
"급여 정책 이대론 안된다" 힘 모으는 소화기 유관학회
신포괄수가 마지막 퍼즐 '상급종병' 문턱 허물어지나
과열되는 상종경쟁에 눈돌리는 병원들 "포기하겠다"
'신포괄' 달콤한 유혹에 빠진 병원…의사들 "정책횡포다"
드럭피디아
독자의견
0
익명의견 쓰기 | 실명의견쓰기 운영규칙
닫기

댓글 운영방식은

댓글은익명게재 방식으로 운영되고 있습니다, 익명은 필명으로 등록 가능하며, 대댓글은 익명으로 등록 가능합니다.

댓글의 삭제 기준은

다음의 경우 사전 통보없이 삭제하고 아이디 이용정지 또는 영구 가입제한이 될 수도 있습니다.

  • 저작권·인격권 등 타인의 권리를 침해하는 경우

    상용 프로그램의 등록과 게재, 배포를 안내하는 게시물

    타인 또는 제3자의 저작권 및 기타 권리를 침해한 내용을 담은 게시물

  • 근거 없는 비방·명예를 훼손하는 게시물

    특정 이용자 및 개인에 대한 인신 공격적인 내용의 글 및 직접적인 욕설이 사용된 경우

    특정 지역 및 종교간의 감정대립을 조장하는 내용

    사실 확인이 안된 소문을 유포 시키는 경우

    욕설과 비어, 속어를 담은 내용

    정당법 및 공직선거법, 관계 법령에 저촉되는 경우(선관위 요청 시 즉시 삭제)

    특정 지역이나 단체를 비하하는 경우

    특정인의 명예를 훼손하여 해당인이 삭제를 요청하는 경우

    특정인의 개인정보(주민등록번호, 전화, 상세주소 등)를 무단으로 게시하는 경우

    타인의 ID 혹은 닉네임을 도용하는 경우

  • 게시판 특성상 제한되는 내용

    서비스 주제와 맞지 않는 내용의 글을 게재한 경우

    동일 내용의 연속 게재 및 여러 기사에 중복 게재한 경우

    부분적으로 변경하여 반복 게재하는 경우도 포함

    제목과 관련 없는 내용의 게시물, 제목과 본문이 무관한 경우

    돈벌기 및 직·간접 상업적 목적의 내용이 포함된 게시물

    게시물 읽기 유도 등을 위해 내용과 무관한 제목을 사용한 경우

  • 수사기관 등의 공식적인 요청이 있는 경우

  • 기타사항

    각 서비스의 필요성에 따라 미리 공지한 경우

    기타 법률에 저촉되는 정보 게재를 목적으로 할 경우

    기타 원만한 운영을 위해 운영자가 필요하다고 판단되는 내용

  • 사실 관계 확인 후 삭제

    저작권자로부터 허락받지 않은 내용을 무단 게재, 복제, 배포하는 경우

    타인의 초상권을 침해하거나 개인정보를 유출하는 경우

    당사에 제공한 이용자의 정보가 허위인 경우 (타인의 ID, 비밀번호 도용 등)

    • ※이상의 내용중 일부 사항에 적용될 경우 이용약관 및 관련 법률에 의해 제재를 받으실 수도 있으며, 민·형사상 처벌을 받을 수도 있습니다.

    ※위에 명시되지 않은 내용이더라도 불법적인 내용으로 판단되거나 메디칼헬스 서비스에 바람직하지 않다고 판단되는 경우는 선 조치 이후 본 관리 기준을 수정 공시하겠습니다.

    ※기타 문의 사항은 메디칼헬스 운영자에게 연락주십시오. 메일 주소는 admin@medicaltimes.com입니다.
등록
등록