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DRG·청구실명제·심평원 자보심사 '3종세트' 대처법
보건정책  
DRG·청구실명제·심평원 자보심사 '3종세트' 대처법
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2013-06-28 06:29
  • 7월 시행 앞두고 준비 분주…의료인력 변경 신고 9월까지 유예
7개 질병군 포괄수가제(DRG), 청구실명제, 자동차보험심사 심평원 위탁심사. 당장 7월부터 시행되는 정책 3종 세트다.

병의원들은 이들 3종 정책을 반대해 왔지만 시행이 코앞에 닥치자 만반의 준비를 하는 모습이다.

3종 정책의 최전방에 있는 건강보험심사평가원도 처음 시행되는 정책이기 때문에 설명회 등을 개최하며 요양기관을 대상으로 실무적인 정보를 적극 제공하고 있다.

◆DRG "질병군 번호 등 바뀌는 부분 많아 병의원도 청구 신경써야"

7월 1일부터 7개 질병군 DRG가 종합병원 이상으로 확대 적용된다.

이 과정에서 산부인과는 DRG 확대적용을 전면 반대하며 복강경 수술 중단이라는 초강수 카드까지 꺼내는 등 난항을 겪었다.

27일 심평원에 따르면 장기입원 분리청구, 산부인과 수가가산에 대한 질문이 특히 많이 들어오고 있다.

심평원 관계자는 "종합병원급 이상에는 장기입원 환자들이 많기 때문에 입원 도중 7개 질환군 수술을 받았을 때 청구방법을 묻는 질문이 많다. 또 산부인과 수가가산에서 고시문구 해석에 대해서도 많이 궁금해 한다"고 말했다.

입원 치료를 받던 중 7개 질병군 수술을 했을 때는 분리청구를 하면 된다.

그는 "최초 입원 목적이 7개 질병군과는 상관없는 상황에서 수술을 해야만 하는 불가피한 사유가 발생했을 때 분리청구하면 된다. 불가피한 사유는 제왕절개나 충수절제술이 주를 이룬다"고 설명했다.

예를 들어 조산기가 있어 입원한 산모는 '임신유지'가 입원 목적이다. 이 과정에서 불가피하게 제왕절개를 했을 때, 분리청구를 해야 한다.

또 산부인과 수가가산에 대한 고시문구 해석을 놓고도 질문이 많다.

고시 문구에 들어있는 '난소 전 적출하는 부속기종양적출술은 가산하지 않는다'는 말 때문이다.

이를 놓고, 자궁이 없는 환자, 나팔관, 난소가 없는 환자 수가 가산은 어떻게 되냐는 질문이 쏟아지는 것이다.

답은 '임신능력을 유지하는' 여성에 대해서 가산이 된다는 것이 전제다. 즉, 임신에 필요한 부분인 나팔관, 난소, 자궁은 있어야 한다는 것.

심평원 관계자는 "고시 문구 해석에 충실하다보면 오해를 불러올 수 있기 때문에 학회 등의 자문을 받아 행정해석을 준비하고 있다"고 말했다.

이 관계자는 종합병원 뿐만 아니라 병의원들도 청구할 때 주의를 기울여야 한다고 당부했다.

그는 "고시 개정으로 산부인과는 질병군번호가 전부 바뀌었고, 안과를 뺀 다른 과는 수가도 바뀌었기 때문에 이를 고려해서 청구해야 한다"고 강조했다.

이어 "청구프로그램 업체도 바뀐 부분을 최대한 빨리 반영해서 배포해야 한다"고 덧붙였다.

◆청구실명제 "인력신고기간 9월까지 유예"

7월부터 요양기관은 요양급여비용 청구명세서에 상병내역과 진료 및 조제투약 내역에 해당 의사와 약사의 실명과 면허종류, 면허번호를 꼭 기재해야 한다. 일명 '청구실명제'다.

본격 시행전에 각 요양기관은 의약사 인력을 심평원에 신고해야 한다.

인턴, 레지던트 등 전공의도 포함된다. 근무형태에 따라 상근, 비상근, 계약직, 시간제 인력도 모두 신고해야 한다.

심평원 관계자는 "의원급은 대부분 한두명 정도 근무하기 때문에 비교적 신고가 쉬울 것"이라며 "의사가 많은 병원급 이상에서 일부 누락이 될 수도 있다"고 말했다.

이에 따라 심평원은 변경인력 신고기간을 9월까지 유예하기로 했다. 9월 이후에도 제대로 인력 신고가 안돼 있으면 심사 때 반영된다.

이 관계자는 "7월에 청구되는 것을 보고 누락되는 부분이 있는지 비교한 후 전화 등 신고 독려 계획도 갖고 있다"고 귀띔했다.

◆자보심사 위탁업무, 급여기준 및 수가코드 아직 미확정

일각에서는 10월이나 내년으로 자동차보험심사평가 위탁업무를 미뤄야 한다는 주장이 나오고 있지만 자보심사도 7월부터 예정대로 시행된다.

교통사고 환자를 진료한 병의원은 심평원에 진료비 심사 청구를 해야 한다.

하지만 아직까지 급여 인정기준이 고시가 되지 않았고, 이에 따라 진료수가 코드 목록도 확정되지 않은 상황이다.

심평원은 현재 확정되지 않은 진료수가 개정안 코드 목록을 수시로 홈페이지에 수정, 공지하고 있다.

국토해양부는 17일까지 '자동차보험진료수가에 관한 기준' 개정안에 대한 의견수렴을 받았고, 조만간 확정 고시할 예정이다.

심평원 관계자는 "원래 없었던 것이 생기는 것이다 보니 실무적인 부분에 대한 질문이 끊이지 않고 있다"고 말했다.

자보 급여 청구는 의료기관 종별, 지역에 구분 없이 모두 심평원 본원으로 해야 하고 EDI 청구가 원칙이다. 청구서와 명세서는 보험회사별로 구분해서 각각 작성해야 한다.
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