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심평원 "자동차보험 진료비 EDI 청구가 원칙"
보건정책  
심평원 "자동차보험 진료비 EDI 청구가 원칙"
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2013-06-05 11:57
  • 내달부터 위탁심사 "종별·지역 구분없이 본원에서 심사"
건강보험심사평가원의 자동차보험 위탁 심사 조정 업무 게시가 한달 앞으로 다가왔다.

이에 따라 심평원은 자동차보험 진료수가 위탁 업무에 대해 의료기관이 자주 제기하는 질문사항을 정리해 5일 홈페이지에 게시했다.

특히 심사청구 방법과 함께 선택진료비, 환자납부액 등에 대한 질문이 많았다.

급여청구, 종별·지역 구분없이 본원으로 '일원화'

자동차보험 진료수가는 7월 1일 진료분부터 실시된다. 급여 청구는 의료기관 종별, 지역에 구분없이 모두 본원으로 해야한다.

7월 1일 이전부터 입원해서 계속 진료중인 경우에는 진료내역을 분리해야 한다.

이전 진료분은 해당 보험사에 청구하고, 7월 이후 진료분부터 심평원 본원으로 청구해야 한다.

EDI, 진료비 청구포털 등 정보통신망으로 청구하는 것이 원칙이다. 하지만 건강보험 요양급여비를 청구한 실적이 없는 경우, 서면이나 디스켓으로 청구할 때는 서면으로 청구할 수 있다.

이 때, 이전 진료내역과 연계심사를 위해 정보통신망 청구 시 청구구분의 코드구분란에 '3', 최초 입원개시일을 기재해야 한다. 서면 청구를 할 때는 특정내역란 또는 명세서 여백에 최초 입원개시일을 적어야 한다.

7월 1일 이전부터 환자가 입원해 계속 진료중일 때, 서면청구 방법
예를들어 5월 23일 오후 2시, 3등급 간호관리료를 적용하는 종합병원에 입원해 7월 13일 오후 4시에 퇴원했다면 최초 입원개시일인 5월 23일을 반드시 기재해야 한다.

청구서와 명세서는 보험회사별로 구분해서 각각 작성해야 한다.

심평원은 의료기관의 진료수가 청구내역 및 심사결과를 해당 보험회사에 통보하고, 보험회사에서 진료수가를 지급하기 때문에 각각 구분해서 작성해야 한다.

"선택진료비에는 연령, 공휴, 야간 가산 적용안된다"

선택진료비는 정보통신망으로 청구할 때는 '선택진료비'란에 기재하면 되고, 서면청구 선택진료비 내용을 따로 작성해 (Ⅰ)란에 진료비를 합산해서 쓰면 된다.

이후, 특정내역란에 선택진료의사의 이름, 주민번호, 자격번호를 써서 청구하면 된다.

심평원은 "선택진료비는 보건복지부 행정해석에 따라 연령, 공휴, 야간 등 각종 가산이 적용되지 않는다"고 밝혔다.

또 자동차보험에서 인정하지 않는 선택진료비는 산정할 수 없고, 교통사고 환자에게도 청구할 수 없다.

자동차보험에서 인정하는 범위의 선택진료비는 진찰, 방사선특수영상진단료, 마취, 수술에 대한 추가비용을 산정한 진료비다. 여기서 일반 CT와 MRI는 선택진료비에서 제외한다.

환자에게 직접 받은 '직불진료' 청구방법은?

진료수가 명세서 서식에 있는 '환자납부액'란에 대한 질문도 많았다.

환자납부액은 지급보증 지연 등으로 의료기관이 교통사고환자에게 직접 받은 진료비다. '직불진료비'라고도 한다.

다만 교통사고 환자에게 직접 받은 직불진료비를 무조건 청구하는 것은 아니다. 보험회사의 보상책임이 있어 보험사 요청으로 심평원에 세부내역을 기재해야 할 때만 청구하는 것이다.
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