1~2년 전부터 가장 많이 받았던 질문 중 하나는, “보험사로부터 뭔가가 자꾸 날아오는데 어떻게 대응해야 하는지” 묻는 내용이었다.

받았다는 공문의 종류도 다양했다. 특정 진료에 관해 실손의료보험금을 지급할 수 없으니 환자에게 안내를 해 달라는 내용, 존재하지도 않는 검사 결과지를 달라는 내용, 자꾸 그 진료를 하면 소송을 하겠다는 내용, 심지어 병원이 사기를 저지르고 있다며 고소를 언급하는 내용 등 여러 가지 공문으로 병원을 압박해왔다.

심지어 그 중에는 “환자로부터 동의를 받아 진료비 환수에 관한 권리를 확보했으니 진료비를 돌려 달라” 라는 다소 의아한 내용의 공문도 있었다.

그리고 그 이후 환자와 병원들을 상대로 선별적인 소송 제기가 이루어졌다. 주로 실손의료보험과 관련하여 많은 케이스를 취급하거나 진료비가 비싸다고 생각되는 병원들이 타겟이었다. 여러 가지 논점들이 소송을 통해 다뤄졌는데, 오늘은 최근 판결이 선고된 맘모톰, 페인스크랜블러에 관한 케이스에서 다뤄진 논점들을 분석해 보고자 한다.

먼저 맘모톰은 1999년 경부터 수입허가를 받기 시작하였는데, 허가 사항은 “생체검사를 위한 유방조직의 추출 또는 채취”였다. 애초에 진단목적으로 개발되었기 때문에 “유방양성병변 절제술”을 시행하고서도 “유방에 대한 표재성 침생검”에 대한 상대가치점수만을 부여받을 수 있었다.

이후 맘모톰을 이용한 절제술이 대중화되면서 임의비급여 논란이 불거졌다. 절제술에 대한 신의료기술 평가는 번번이 불인정되었다. 불인정 당시 평가위원회는 맘모톰 절제술이 임상적인 유용성이 부족한 조기기술에 해당한다는 의견을 제시하였고, 결과적으로 맘모톰 절제술은 보험급여항목에 추가되지 못한채 오랜 시간 동안 임의비급여로 남게 되었다.

문제는 이 “임의비급여”라는 애매한 상황에서 시작됐다. 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639,27646 전원합의체 판결에서 임의비급여가 허용될 수 있는 예외 상황들을 잘 정리해 주었지만, 그 요건이 까다로운 탓에 “임의비급여는 일단 위법하다. 아닐 수도 있지만” 이라는 정도로 분위기가 조성되었던 것이다.

결국 보험사가 공격하기로 선택한 것도 이 “임의비급여” 라는 약점이었다. 병원이 허용되지 않는 비급여진료비용(맘모톰을 이용한 절제술 관련 비용)을 환자로부터 받아서 결국 보험사가 실손의료보험금을 환자에게 지급했으니, 병원이 그 책임을 져야 한다는 논리였다.

하지만 최근 선고된 서울중앙지방법원 2019가단5136808 판결은 이런 보험사의 주장을 전부 배척했다. 판결 내용을 요약하면 다음과 같다.

① 2002년에 보건복지부 고시를 통해 ‘맘모톰 장비를 이용한 유방 생검’을 ‘침샘검 항목’에 추가하고, 상대가치점수 적용 조건을 개정함으로서 검사 목적에서 유방 종양 조직을 채취하는 것은 요양급여 대상으로 인정되었으나, 유방양성종양절제술에 직접 상대가치점수를 적용할 수 있다고 개정되지는 않았다. 따라서 2019. 신의료기술로 인정받기 전의 맘모톰을 이용한 절제술은 임의비급여가 맞다.

② 하지만 맘모톰 절제술은 안정성과 유효성, 의학적 필요성을 모두 갖추었으므로 의료기관이 미리 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다면 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하지 않는다. 즉, 대법원 판례에 의해 인정되는 허용되는 ‘임의비급여의 예외사유’로 볼 수 있다.

③ 병원은 환자에 대한 진료행위를 하고 환자들로부터 진료비를 받았는데, 그게 유효한 이상 보험사가 환자에게 지급한 보험금에 대한 부당이득반환청구권이 성립할 여지가 없다. 따라서 소 각하 판결을 한다.

쉽게 말해서, 의료기관이 선택한 맘모톰을 이용한 절제술은 임의비급여지만 위법하지 않고, 그에 대한 비용 청구도 적법하므로 그 반환을 구할 수는 없다는 것이다. 이로써 그 동안 사기를 저지른 사람처럼 취급받아오던 많은 의료인들 그 누명을 벗을 수 있게 되었다. 제도적으로도 보완장치가 마련되었으니, 향후 맘모톰에 관해서는 논란이 많이 잦아들 것으로 예상된다.

페인스크램블러에 관한 판결은 더욱 의미 깊다. 페인스크램블러(비침습적 무통증 신호요법)에 관한 논점은 이 시술이 만성 통증, 암성 통증 및 난치성 통증에 대해서만 적응증이 있는데 의료기관들이 그렇지 않은 환자들을 대상으로 시술을 하고 임의비급여를 받아왔기 때문에 부당이득반환 대상이라는 것이다.

이에 대해 서울중앙지방법원 2018가단5177529 판결은 맘모톰 판결보다 과감하게 ‘채권자대위권’에 관한 보험사 주장을 배척했다.

위 판결에서 재판부는 “당사자가 치료자와의 신뢰관계에 기초하여 스스로의 자유로운 선택과 결단에 의해 형성된 치료에 관한 법률관계에 보험사가 당사자의 의사와 무관하게 개입하여, 그의 결단에 의한 법률관계를 부정하고 직접 부당이득 반환청구를 할 수 있게 허용한다면, 이는 피대위자의 권리 행사를 부당하게 간섭하는 것이 되어 우리 사법질서의 근본원칙인 사적자치와 자기책임의 원칙에 반하게 된다”고 판시함으로써 임의비급여 사건에 있어 채권자대위권의 행사 가능성 자체를 원천 차단했다.

보험사가 병원을 상대로 채권자대위권을 행사하는 자체가 부적절하다고 판단했기 때문에 이 판결은 향후 여러 소송의 향방에 큰 영향을 미칠 것으로 기대된다. 지금 진행되고 있는 백내장, 정맥주사, 도수치료 등과 관련한 분쟁에서도 병원이 유리한 고지를 점할 수 있게 하는 의미 있는 판결이다.

다만, 앞서 소개한 두 판례는 모두 하급심 판례일 뿐임을 기억해야 한다. 판결 이유에서 전개된 논리가 상당히 정치하여 항소심에서도 그 판단이 유지될 것으로 예측되지만, 이는 어디까지나 예측일 뿐이다. 이후 대법원 판결을 통해 상황이 변경될 가능성이 있으므로 판례 동향에 지속적으로 주의를 기울여야 한다.