벌써 대한민국에 의료보험제도가 정착된 지 40년이 흘렀다. 이 40년이란 기간 동안 건강보험제도는 도입 이래로 국민들의 보건을 향상시키는 방향으로 꾸준히 발전해왔음을 부인하는 의사들은 아마 거의 없을 것이라고 생각한다.

그리고 그렇게 의료보험제도가 발전함에 따라 현재에 이르러서는 그 어느 나라보다 싼 가격에 양질의 의료를 제공받을 수 있는 환경이 됐다. 그러다보니 요즘은 외국인들도 자국보다 한국에서 진료 받는 게 더 싸고 좋다면서 흔히들 말하는 의료 관광을 오는 외국인도 늘어나는 추세다.

하지만 항상 빛이 있으면 어둠도 있다고 했던가. 이렇게 마냥 좋아 보이기만 하는 대한민국 의료보험제도는 현재 많은 문제들과 직면하고 있는 상황이다. 그래서 나는 이번 글을 통해서 대한민국 의료보험제도가 걸어온 길과 그리고 현주소를 바탕으로 앞으로 나아가야할 길을 고찰해보고자 한다.

20세기의 대한민국 의료보험제도

1963년 12월, 대한민국은 의료보험제도 도입을 위한 첫발을 내딛는다. 하지만 이 때 당시 의료보험제도는 강제성을 띄지 않아 실효성이 없다는 이유로 결국 시행은 유보됐다. 일제강점기와 6.25 전쟁을 겪고 사회의 인프라들이 완전히 무너진 상황에서 어쩌면 의료보험제도의 도입은 시기상조였으리라.

이렇게 유보된 의료보험제도의 도입은 우리 사회가 어느 정도 회복된 뒤에서야 드디어 다시 수면 위로 모습을 드러냈다. 1977년 7월, 500인 이상 사업장 근로자들을 대상으로 한 의료보험제도가 본격적으로 실시되기 시작했으며 1979년에는 건강보험의 적용범위를 300인 이상의 사업장 근로자들, 공무원들, 사립학교 교직원들까지 넓혀 보장성의 범위를 확대했다.

그리고 1988년에는 전국의 농어촌 지역을 대상으로 농어촌 의료보험 실시 및 5인 이상의 사업장 근로자들로까지 적용범위를 확대함에 따라 전 국민을 대상으로 한 의료보험의 시대가 열리게 됐다.

그렇지만 의료보험제도가 본격적으로 시행된 지 10년 남짓한 기간에 의료보험의 적용 대상을 이렇게 갑자기 넓힌 것은 결국 양날의 검이었다고 할 수 있겠다. 전 국민들이 비교적 싼 가격에 양질의 의료혜택을 누릴 수 있었지만 동시에 여러 가지 문제들도 야기됐기 때문이다. 이에 대해서는 21세기의 대한민국 의료보험제도에서 후술하겠다.

21세기의 대한민국 의료보험제도

대한민국의 의료보험제도는 본격적으로 시행된 후 건강보험 적용 대상 확대 및 보장성을 강화하는 방향으로 변해왔다. 하지만 여기서 가장 큰 문제가 되는 것은 바로 의료보험의 적용 대상이 너무 짧은 기간 내에 확대됐다는 점과 저부담-저수가-저급여의 악순환이다.

1970년대 본격적으로 의료보험제도를 시작할 때 정부는 의료보험제도에 강제성을 띄게 하면서 국민들의 부담을 우려해 외국에 비해서 수가가 비교적 낮게 책정됐다. 그럼에도 수가 정상화의 기회가 없는 것은 아니었다.

전 국민을 대상으로 의료보험제도를 시행하기 전에 의료관계자와 정부가 충분한 시간을 가지고 대화하면서 적정수가에 대해 논의한 후 반영했다면 비록 전 국민을 대상으로 한 의료보험제도의 시행은 느려졌겠지만 지금과 같은 악순환이 생기진 않았을지도 모른다. (일본과 독일만 보더라도 전 국민 의료보험 달성까지 각각 36년, 100년이 소요됐다)

반면, 정부는 고작 10년 남짓한 기간에 건강보험의 적용 대상의 확대를 추진했고 이는 수가의 정상화를 더욱 어렵게 만들었다. 10년이라는 기간은 의료기관과 정부가 수가의 정상화를 논하기에는 너무 짧은 기간이었고 무엇보다 전 국민이 이미 낮은 수가에 익숙해져 있는 상황에 수가 정상화를 위해 의료보험비를 올릴 시 예상되는 국민들의 반발로 인해 수가는 정상화되지 못했다.

이로 인해 의료계는 비급여를 늘려 저수가에 따른 적자를 메우려고 했었다. 오죽하면 큰 병원들도 장례식장, 병실료 등으로 적자를 메운다는 얘기까지 나왔을까.

이런 상황에서 2017년 문재인 대통령은 비급여를 전면 급여화하는 문재인 케어를 발표했다. 매년 60~65% 선을 유지하던 건강보험 보장률을 70%까지 늘려 국민들의 본인부담율을 줄여주기 위해서다.

다만, 비급여의 팽창이 야기된 근본적인 원인인 저수가는 해결하지 않고 비급여만 급여화 한다면 의료계 입장에서도 문제이지만 비급여를 급여화함에 따라 지출하게 될 돈도 문제다. 비급여의 과도한 팽창은 분명 해결돼야할 문제지만 대한민국이 고령화 사회에 접어들면서 의료비 지출이 점차 늘고 있는 상황에서 비급여의 전면 급여화는 의료비 과다 지출을 야기해 보험 재정의 고갈을 더욱 부추길 위험성이 높다.

따라서 지금 초점을 둬야할 부분은 비급여가 아니라 의료보험제도가 지속가능성이 떨어진 근본적인 원인과 지속가능한 의료보험제도를 만들기 위해서 무엇을 해야 하는가이다.

의료보험제도의 나아가야할 길과 의료계가 해야 할 일

결국 이 모든 상황이 야기된 이유는 저수가다. 또 미래에도 지속가능할 의료보험제도를 만들기 위해선 지금의 저수가 체계를 탈피하는 것이 반드시 밟아야할 절차라고 할 수 있다. 그리고 저수가 체계를 탈피하면서 이에 따라 단계적으로 비급여를 줄이는 방향으로 나아가 지금의 비정상적인 의료수익구조를 바꿔나가야 한다는 것이 필자의 생각이다.

그러나 이는 결코 쉽지 않은 일이다. 의료 수가를 정상화하기 위해서는 의료보험비 인상이 필수적이지만 국민들은 당장 자기 지갑에서 나가는 돈이 많아진다고 하면 반발이 거셀 것이기 때문이다.

정치인들도 자신의 '표'를 잃어가면서까지 나서기 어려운 것이 현실이다. 그러다보니 지금은 의사들이 적극적으로 나서야만 하는 중요한 시기다. 현재 의료수가제도의 불합리성에 대해서 역설하며 국민들을 설득해야 하고 그와 동시에 정부와 협상을 진행하며 수가 정상화를 위해 계속해서 목소리를 내야만 한다. 그리고 정부와 국민의 합의를 이끌어내어 지금 의료보험제도가 봉착한 위기를 해결할 수 있다면 국민들과 의사들 모두가 웃을 수 있는 미래를 만들 수 있을 것이다.