|초점=의료전달체계 개편안 어디로 가나|

|메디칼타임즈 이인복 기자| 의료전달체계 개선협의체가 2년여에 걸쳐 준비한 개선 권고안이 4번에 걸친 수정작업 속에서도 여전히 뜨거운 감자로 논란이 이어지고 있다.

더이상 개선 작업을 늦출 수 없다는 것이 대한의사협회의 입장이지만 의료계가 스스로 굳이 앞서서 설익은 감을 내놓을 필요가 없다는 의견도 만만치 않은 상황.

이런 상황에서 의협은 이르면 이번주 권고안 작업을 마무리한 뒤 보건복지부에 전달할 계획이라는 점에서 과연 이번 권고안이 의료계에 어떤 파장을 미칠지 주목된다.

첫 단추부터 꼬여버린 개선 권고안 대대적 혼란 야기

의료전달체계 개편은 지난 2015년 전국을 혼란으로 몰아넣은 메르스로부터 시작됐다.

종별 구분없이 무차별적으로 확산되는 메르스로 정부는 감염관리의 중요성을 인식하기 시작했고 결국 2016년 1월 의료관련 감염 예방관리대첵의 후속조치로 의료전달체계 개선협의체를 구성하게 된다.

정부와 대한의사협회, 대한병원협회, 유관 의학회, 환자단체, 연구기관, 언론사까지 참여하는 협의체는 곧바로 첫 회의를 갖고 본격적인 활동에 들어갔고 당초 예상했던 2016년 말에서 1년이 지난 2017년 드디어 권고문을 내놓게 된다.

하지만 이렇게 마련된 권고문은 공개되자마자 큰 비난에 휩쌓이게 된다. 그 포문은 외과계 의사들이 열었다.

권고문 초안에 종별 기능 정립을 위해 1차 의료기관의 수술을 자제하고 외래 중심으로 전환하는 내용에 대한 반발이다.

이로 인해 외과의사회 등 10여개 학회들은 개편안이 일차의료기관을 활성화시키는 것이 아니라 의원급에 불이익을 주는 개편안이라고 반발하며 권고안을 연기해야 한다고 주장했다.

이는 비단 외과계에 국한되지 않았다. 가장 문제가 됐던 것은 바로 개선협의체 회의가 권고문 발표까지 단 한번도 공개되지 않은 이유도 컸다.

여기에 대한의사협회 국민건강수호 비상대책위원회는 의료전달체계 개편 논의가 비대위에 위임된 전권을 침해하는 월권이라고 주장하면서 갈등은 점점 더 깊어갔다.

예상치 못한 반발에 의협은 즉각적인 보수작업에 들어간 것도 사실이다. 내과계와 외과계 유관 학회들을 각각 만나 의견을 듣고 문제가 되는 항목에 대한 수정작업에 돌입했다.

또한 의협 비대위를 비롯해 유관 단체들을 모두 참여하는 간담회를 열어 의견을 수렴했다. 그렇게 권고안은 4번에 걸쳐 수정작업에 들어갔고 이제 모든 회원들을 대상으로 하는 공청회만을 남겨두고 있다.

그러나 4번에 걸친 수정작업에도 논란은 여전하다. 24개 전문과목별로 각자의 의견을 쏟아내고 있으며 의료계의 요구가 반영돼 문항과 방향성이 달라지고 있다는 점에서 이를 둘러싼 논란들은 여전히 멈추지 않는 모습이다.

4번에 걸친 수정작업 대전제는 공감 각론에서는 이견

그렇다면 과연 의료전달체계 개선 권고문에는 어떠한 내용이 담겨있을까. 4번째로 수정된 권고안의 내용은 기능 정립과 예산이 주된 골자다.

가장 중심이 되는 종별 역할 정립을 보면 일차의료기관은 간단한 질병에 대한 외래진료와 만성질환을 포함한 건강관리, 간단한 외과적 수술이나 처치를 담당하게 된다.

이차는 일반적 입원, 수술진료, 전문진료 역할을 수행하며 삼차기관은 희귀난치질환 및 고도 중증질환, 의료인 교육, 연구, 개발 등을 수행하게 된다.

이에 따라 외과계의 경우 일차와 이차, 삼차로 이어지는 수술 등의 범위와 수준을 정하는 것을 골자로 하며 이에 맞는 환자 안전 기준을 마련해 외래 비중이 높은 중소병원에 대한 유도 방안을 마련하게 된다.

이러한 방안을 추진할때는 건강보험 재정 건전성 확보를 중심으로 하되 중장기적으로 의료체계의 지속가능성을 높일 수 있는 영역에 대해서는 추가 재정투자를 검토할 수 있도록 했다.

이러한 골격에 대해서는 의료계 내에서도 큰 이견이 없는 상태다. 하지만 각 항목별로 들어가면 여전히 논란이 이어지고 있다.

우선 일차의료기관 중에 외과계에 대한 불이익이 첫번째다. 그나마 4번에 걸친 수정 끝에 일차의료기관의 역할에 '간단한 수술과 처치' 항목이 들어가기는 했지만 이에 대한 범위를 규정한다는 내용이 발목을 잡고 있다.

결국 일차의료기관에서 담당할 수 있는 수술이 구체적으로 명시될 수 밖에 없다는 점에서 이는 곧 영역축소를 의미하기 때문이다.

이는 비단 외과만의 문제도 아니다. 외래와 수술을 병행하는 이비인후과, 안과 등도 마찬가지 불만을 쏟아내고 있다.

이비인후과의사회 관계자는 "일차의료를 살리자고 마련하는 권고안에 일차의료기관에 대한 제제방안이 담기는 것은 옳지 않다고 본다"며 "외래와 수술을 모두 수행하는 의원에 대한 디센티브밖에 되지 않는 상황"이라고 말했다.

재정문제 등도 권고안 채택 발목…의협 "기우일 뿐이다"

재정 문제 등도 마찬가지로 논란이 되는 항목중에 하나다. 당초 협의체가 마련한 권고문에 전달체계에 따른 수가 적정화는 의료기관 종별 진료비 총액 유지를 전제로 한다는 문구가 삽입됐기 때문이다.

이는 곧 의사들에게 총액계약과 같은 의미로 받아들여졌고 결국 권고안에 대한 극한 반발을 불러왔다.

이로 인해 의협은 서둘러 이러한 문구를 재정중립+가치투자원칙이나 재정의 지속가능성 원칙 등으로 수정하기는 했지만 이 또한 시각에 따라 같은 의미를 내포한다는 점에서 논란은 여전하다.

일반과의사회는 "기존에 인센티브 중심의 전달체계 논의가 디스인센티브로 전환되고 있다는 것은 우려스러운 일"이라며 "의료계가 스스로 재정중립을 권고할 필요가 있느냐"고 반문했다.

결국 권고안이 논란이 되고 있는 큰 문제는 의료계 스스로가 당근이 아닌 채찍을 들었다는데에 대한 반감인 셈이다.

삼차의료기관으로 쏠리는 환자들을 어떻게 다시 일차과 이차 의료기관으로 유도할지를 고민해야 하는 권고안이 일차의료기관의 기능을 제한하는 도구가 돼 버린 것에 대한 반발이다.

경증질환의 본인부담금 인상 등 삼차의료기관에 대한 제제 방안도 포함돼 있는 것은 사실이지만 이에 반해 입원실 폐지, 수술 범위 축소 등 일차기관들이 받는 제재가 더 크다는 의미다.

외과의사회 관계자는 "본인부담금 인상 등의 방법은 이미 경증질환 차등제 등을 통해 아무런 통제가 되지 않는다는 것이 밝혀진 것 아니냐"며 "이러한 가운데 입원실과 수술을 포기해야 한다면 이를 어떻게 받아들일 수 있겠는가"고 되물었다.

이렇게 논란이 확산되자 의협은 계속해서 진화에 나서며 권고안 채택을 위한 방안을 찾아가고 있다.

지금 일차의료기관들이 우려하는 부분은 기우일 뿐이며 문구에 대한 확대해석일 뿐이라는 것이다.

대한의사협회 임익강 보험이사는 "4차 권고안에 따르면 의원은 수술을 포기하고 만성질환에 매진하거나 전문 수술을 의뢰하는 게이트키퍼, 입원실 없이 수술을 할 수 있는 의원, 수술과 외래를 모두 보는 곳 등 모든 선택이 가능하다"며 "이에 따른 인센티브에 대한 차이가 있을 뿐"이라고 설명했다.

그는 이어 "만약 이러한 의료전달체계가 마음에 들지 않으면 기존과 같이 의원을 운영하는 것도 가능하다"며 "이 또한 3차 상대가치 점수 개정 등의 혜택은 돌아가는 만큼 지금의 시스템이 불안하다 생각하면 지켜보다가 들어와도 된다"고 덧붙였다.

의원을 외래 중심, 만성질환 중심, 전문수술 의뢰 등 게이트키퍼 등으로 세분화 하는 것일뿐 제한을 두거나 디스인센티브가 돌아가는 부분이 아니라는 해명이다.

특히 지금의 논란을 이해하지만 더 이상 권고안을 미룰 수 없는 만큼 우선 이를 복지부에 전달한 뒤 추후 노력을 이어가겠다는 것이 의협의 방침이다. 사실상 강행 의지를 드러낸 셈이다.

임 보험이사는 "이미 선택진료비와 상급병실료 폐지로 삼차의료기관에 대한 접근성이 더욱 더 높아지고 있다"며 "권고안은 이를 막는 중요한 방편이 되어 줄 것"이라고 말했다.

아울러 그는 "이미 예상보다 1년여 늦어지며 미리 이를 막지 못한 시급한 상황"이라며 "권고안은 권고안일 뿐 정책 마련과 추진은 복지부가 하는 일인 만큼 권고안을 넘기고 실행 방안을 지켜보는 것도 방법이 될 수 있다"고 밝혔다.