|메디칼타임즈 원종혁 기자| 다국가에서 진행되는 '메가트라이얼(대규모 연구)' 임상은 천문학적인 임상비용만을 고려하더라도 제약사 입장에서 쉽지 않은 선택이다.

자칫 기대에 못미치는 결과지를 받아들었을 때엔, 시장 철수라는 극약처방까지 피할 수 없기 때문이다.

그런 측면에서 선택적 COX-2 억제제 쎄레브렉스(세레콕시브)의 글로벌 메가트라이얼인 'PRECISION 연구'가 가지는 의미는 상당하다.

심혈관 안전성을 검증해보는데 걸린 10년이라는 임상기간과 2만명이 넘는 임상참여자 수는, 이례적인 규모라는 평가를 받으며 업계와 학계 관계자들의 눈길을 끌게 마련.

결과는 어땠을까. 선택적 COX-2 억제제 계열 약물인 바이옥스(로페콕시브)가 지난 2004년 심혈관계 부작용 이슈로 시장 철수가 결정되면서 시작된 해당 PRECISION 임상은, 결국 '로페콕시브≠세레콕시브'란 부등식을 만들어내며 심혈관 안전성을 입증했다.

골관절염 혹은 류마티스관절염으로 인한 만성 통증 환자 2만4000여 명을 대상으로 이부프로펜, 나프록센 성분의 비선택적 비스테로이드성소염진통제(NSAIDs)들과 직접비교를 통해 비열등성이라는 안전성을 확보한 것이다.

대규모 임상 근거는 마련됐다. 관건은 국내에서 골관절 및 척추 수술 등을 포함한 주요 수술 건수가 꾸준히 늘고 있는 가운데 선택적 COX-2 억제제의 쓰임새도 부각되는 상황.

메디칼타임즈가 제61차 대한정형외과학회 국제학술대회에서 PRECISION 임상결과를 토대로 '골관절염 치료 영역에 패러다임 전환'을 발표한 연세의대 정형외과 박관규 교수를 만나 학계 최신 지견을 들었다.

수술 환자의 통증 관리에는 NSAIDs의 역할이 부각된다.

-선택적 COX-2 억제제(세레콕시브)와 비선택적 NSAIDs의 효과는 유사하게 나타난다. 세레콕시브는 통증 조절 측면에서도 좋은 약제로 꼽히는데, 다른 비선택적 NSAIDs를 사용하다가 효과가 없을 경우에는 세레콕시브를 급여로 사용할 수 있다.

현재로서는 이 외에 60세 미만일 경우 위장관계 이상반응 등이 있을 경우에만 세레콕시브 급여 처방이 가능하다.

올해 학술대회에서 골관절염 환자에서 NSAIDs 치료 패러다임의 변화를 발표했다.

-골관절염 환자 치료 시 NSAIDs는 필수적이다. NSAIDs는 심혈관계 혹은 위장관계 부작용이 있을 수 있는데 과연 가장 좋은 약제, 즉 부작용이 적은 약제는 무엇일지에 대한 이야기를 나눴다.

최근 발표된 PRECISION 연구는 약 2만 4천여명의 환자를 대상으로 한 대규모 연구로, 해당 연구 이전에는 일반적인 NSAIDs는 위장관계 부작용을 일으키지만 심혈관계 측면에서는 비교적 안전할 것이라는 의견이 있어 왔다. 그러나 이번 대규모 연구 결과, 세레콕시브가 위장관계 위험성이 낮고 심혈관계 위험성 역시 비선택적인 NSAIDs 대비 높지 않다는 것이 밝혀졌다.

PRECISION은 약 10여년에 걸친 글로벌 대규모 임상 결과였다. 연구 공개 이후 실제 처방에는 어느정도 영향력이 있었나?

-선택적 COX-2 억제제가 비교적 안전하다는 연구들은 지속적으로 발표됐었다. 이번 연구가 그러한 연구 결과들을 통합적으로 보여줬다고 볼 수 있다.

또한 타 연구에서 아스피린이나 클로피도그렐과 같은 심혈관계 약제를 쓰는 환자들에서도 쎄레브렉스가 약물간 상호작용이 적기 때문에 향후 비교적 안심하고 쓸 수 있는 약물로 기대된다. 물론 처방 후 환자 개개인에 대한 관찰이 필요하겠지만 PRECISION 연구는 처방에 근거를 만들었다는 생각이다.

정형외과에서는 진료과 특성상 NSAIDs가 많이 처방된다. 비선택적 NSAIDs와 선택적 COX-2 억제제 등에 처방은 어떤가?

-예전에는 비선택적 NSAIDs를 사용하다가 이후 위장관계를 보호할 수 있는 약물과 NSAIDs를 함께 사용하는 등 지속적으로 패러다임은 변화하고 있다. 결국 비선택적 NSAIDs와 PPI를 함께 복용할지, 선택적 COX-2 억제제를 쓸 것인지가에 문제인데, 위장관계 부분이 우수한 것은 선택적 COX-2 억제제라고 볼수 있다.

또한 심혈관계 위험성 역시 이전에는 나프록센 등이 아스피린과 비슷한 수준으로 위험성이 낮다고 생각했지만, 실제 고령 환자들에서는 아스피린과의 병용 시 상호작용 등으로부터 자유롭지 않았다. 세레콕시브의 경우 이러한 약물 상호작용이 많지 않기 때문에 지금으로서는 이러한 부분을 고려해 패러다임의 변화에 전망들이 제시되는 것이다.

혈압 변동성 관련 최근 PRECISION 하위 분석 결과도 학회에 공개됐다. 세레콕시브는 나프록센 혹은 이부프로펜 대비 혈압을 올리지 않는 것으로 나타났는데, 어떻게 해석할 수 있나?

-(논문의 리뷰가 필요한 부분이지만) COX-2에 선택적 효력(selectivity potency)가 중요한데, 일단 세레콕시브 같은 경우에는 COX-2 selectivity potency 뿐 아니라 여러 분자(molecule)적 측면에서 나프록센과 이부프로펜 대비 혈압 증가를 비롯한 심혈관계 위험성 등이 증가하지 않는 것으로 생각한다.

향후 NSAIDs 처방 패러다임을 어떻게 예상하는가?

-이번 연구 결과를 토대로 했을때 현재로서는 세레콕시브가 처방 시장에서 조금 더 우위를 차지할 것으로 본다. 여기서 세레콕시브에 프로톤펌프억제제(PPI)를 병용하는 것은 추가적인 문제다. PRECISION 연구 이후 올해 란셋(The Lancet)에 아시아인을 대상으로 한 CONCERN 연구가 게재됐는데, 해당 연구에서는 세레콕시브+PPI와 나프록센+PPI를 비교했다.

장기간 사용하면서 위장관계 위험성이 있는 환자는 초기 세레콕시브와 PPI를 병용 처방하면 도움이 될 것이고, 이후에는 세레콕시브 단독요법으로 처방하는 것도 타당한 선택지가 될 수 있을 것 같다.