복지부가 내과와 흉부외과 협진을 전제로 한 심장스텐트 급여기준 변경을 강행해 파장이 예상된다. 양성자단층촬영(FDG-PET)은 학회의 의견을 일부 반영해 MRI와 CT 검사 결과가 불충분한 경우 급여 범위를 확대했다.

보건복지부(장관 문형표)는 30일 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 개정을 통해 12월 1일부터 심장스텐트 시술과 양성자단층촬영 급여기준을 변경한다고 밝혔다.

앞서 복지부는 지난 11일 고시 개정안 행정예고를 통해 11월부터 심장스텐트 시술 요양급여 기준을 3개 사용 제한을 폐지하는 대신 순환기내과(심장내과) 전문의와 흉부외과 전문의 협의(심장통합진료)시 인정한다는 내용을 신설했다.

양성자단층촬영의 경우, 10월부터 타 영상검사(MRI, CT) 결과로 병기설정이 명확하지 않을시 요양급여를 인정하도록 변경했다.

스텐트 시술 관련 심장학회와 대형병원 순환기내과 등은 통합진료의 비현실성을 지적하며 반대의견을 제출했으며, 핵의학회 등은 양성자단층촬영을 보조검사로 규정한 급여기준 개선을 촉구한 바 있다.

복지부는 고시 개정을 통해 의료현장의 혼란을 최소화하기 위해 스텐트 시술 및 양성자단층촬영 급여기준 시행시기를 12월로 연기했다.

하지만 심장스텐트 시술 급여기준은 고시안 원안을 고수했다.

복지부는 스텐트 개수 제한 폐지와 함께 심장스텐트 적정사용 및 최적의환자진료를 유도하기 위해 국제 가이드라인에서 관상동맥우회로술(CABG) 대상으로 추천하는 중증 관상동맥질환은 순환기내과 전문의와 흉부외과 전문의가 협의해 치료방침을 결정하도록 했다고 개정 취지를 설명했다.

복지부는 4번째 스텐트부터 환자 부담이 현 190만원에서 10만원으로 절감돼 연간 약 3천명 환자가 혜택을 보게 되며 약 74억원 보험재정이 추가 소용될 것이라고 전망했다.

양성자단층촬영은 관련 학회 의견을 일부 반영했다.

요양급여 인정기준의 잣대인 병기설정 항목을 '타 영상검사 결과로 병기설정이 명확하지 않은 경우'에서 '암종 양상이나 전이 정도 등에 따라 타 영상검사로 얻어지는 결과가 불충분할 것으로 예상되는 경우 타 영상검사를 대체해 실시할 수 있다'는 내용을 추가했다.

다시 말해, MRI와 CT 검사로 암 전이 여부 등을 판단하기 어려울 경우 양성자단층촬영 급여를 인정하겠다는 의미이다.

복지부는 양성자단층촬영 급여대상에 모든 고형암 등을 추가시켜 그동안 비급여이던 비뇨기계암(신장암, 전립선암, 방광암, 고환암 등), 자궁내막암 등의 환자가 급여혜택을 받게 됐다고 설명했다.

1회 촬영당 환자 부담이 현 70만원에서 4만원으로 절감되며 연간 약 1만 9천명 환자가 혜택을 받을 것으로 보인다. 이에 따른 추가 보험재정은 약 124억원으로 전망된다.

복지부는 양성자단층촬영이 암 환자 전이여부 확인 등에서 유용한 검사이나 2007년 급여전환 후 2013년에 비해 2.3배(15.5만건-36만건) 증가했으며, 1회 촬영시 방사선 피폭량이 일반 X-ray 200회에 해당해 적정촬영 필요성이 제기되어 왔다고 급여기준 개정 이유를 밝혔다.

심장학회는 스텐트 시술 협진 강제화에 강하게 반발했다.

학회 한 임원은 "복지부가 국제 가이드라인을 잘못 해석하는 등 많은 오류가 있다"고 전제하고 "필요한 경우 협진하라는 권장사항이지 환자 한 명 한 명 토론해 의무기록을 남기라는 강제화 의미가 아니다"라고 지적했다.

이어 "복지부 안대로 결정하고 전문가와 합의했다고 우기고 있다. 일부 대형병원을 제외하곤 일반 병원에서 수용하기 어렵다"면서 "급여기준을 통해 심장수술팀을 만들라는 의미인데 현실적으로 가능하겠느냐"고 반문했다.

그는 "흉부외과를 도와주는 의미이나 여건이 안되는 것을 잘못되게 포장하고 있다"며 "협진 과정에서 법적 문제 발생 등 피해는 환자와 병원이다. 학문적 근거를 제시해 급여기준의 개선에 주력하겠다"고 말했다.

복지부 관계자는 "협진 여건이 안되는 병원의 경우, 중증환자를 큰 병원으로 보내면 된다"면서 "관련 학회간 의견조율이 안된 것으로 복지부의 급여기준은 타당하다"고 답변했다.

복지부의 심장스텐트 시술의 급여기준을 놓고 심장학회와 대형병원 및 중소병원 순환기내과의 강한 반발이 예상된다.