정부가 보건분야 효율성 제고를 위해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원을 통합하는 방안을 검토 중인 것으로 알려졌다.

새정치민주연합 김용익 의원(보건복지위원회)이 정부로부터 제출받은 '고용·복지분야 기능점검 추진방안'에 따르면 현행 건보공단의 건강보험료 징수와 건강보험심사평가원의 보험금 지급기준 결정이라는 이원적 업무구조로 인해 재정책임성이 미흡하다고 지적하고 있다.

요양급여비용 산정도 심평원과 공단으로 이원적이어서 수가 결정시 건강보험 재정에 미치는 영향에 대한 고려가 제한적이라는 분석도 담겨 있다.

보건산업 측면에서도 신의료기술에 대한 평가 및 보험등재가 보건의료연구원과 심평원에서 각각 이뤄져 일부 업무중복과 보험 등재를 위한 심사기간이 길어 보건의료기술 R&D를 저해한다는 점도 문제로 지목하고 있다.

또 건강증진 측면에서는 노령화, 만성질환 증가 등 건강증진 중요성이 부각되는 것에 비해 건강증진 사업은 일회성 사업 위주로 진행되고 있다는 점도 개선해야 할 사항으로 꼽았다.

정부는 이같은 보건 분야의 효율성을 제고하는 방안으로 건보공단과 심평원, 보건의료연구원, 건강증진재단을 통합하는 1안과 건보공단과 심평원을 분리하되 심평원에 신의료기술 평가를 통합하는 2안을 검토 중인 것으로 알려졌다.

1안의 경우 건강보험 수급자격에 대한 사전·사후 관리가 강화되고 요양급여 비용 결정상의 이원화도 해결될 것으로 내다봤다.

또 건강증진재단의 정책업무 등을 건보공단과 통합하고, 지역 조직과 보건소와의 협업을 통해 전국적인건강증진 업무 수행이 가능성으로 분석했다.

무엇보다 현재 건보공단과 심평원 등 양 기관에서 별도 수행하고 있는 인사, 예산 등 중복 기능을 해소하고 업무효율화도 추진할 수 있을 것으로 기대했다.

2안은 진료비 청구·지급체계의 합리화를 통해 건강보험 재정을 효율화한다는 점에 초점을 맞추고 있다.

이를 위해 건보공단이 요양기관으로부터 진료비를 청구받아 심평원에 심사를 요청하는 동시에 사전관리시스템을 운영한다는 것.

이같은 사전관리를 통해 부적격·부적정 수급이 확인되면 진료비 지급 정지 가처분 등을 통해 진료비 지급을 막음으로써 재정 누수를 방지할 수 있다는 것이다.

또한 요양급여비용 수가 산정개선을 통해 심평원에서의 상대가치점수와 건보공단에서의 환산지수로 이원화 돼 있는 수가결정 체계 간 연계를 강화할 방침이다.

특히 진료행위에 대한 상대가치점수를 심의함으로써 사실상 요양급여비용을 결정하는 '의료행위전문평가위원회'를 공단 기구로 설치하고, 공단은 정기적인 상대가치점수 평가를 통해 환산지수 계약에 반영함으로써 진료비 규모 예측이 가능한 안정적 재정을 운영하게끔 한다는 계획이다.

아울러 진료행위별 상대가치점수가 가입자의 부담능력과 보험재정에 미치는 영향 등을 체계적으로 예측해 상대가치점수를 결정함으로써 상대가치점수 변화에 따른 행위량 변화 등을 종합적으로 반영해 진료비 총약 관리기전을 강화하겠다는 방침이다.

이 밖에 건강증진 업무 내실화 차원에서 공단과 보건소, 건강증진재단 간 전문성을 살린 협업 모델을 발굴해 비만, 만성질환 예방 등을 통해 국민 의료비를 억제할 계획이다.

인력부족 등으로 건강증진 집행기능이 취약한 보건소의 경우 공단의 건강증진센터와 연계해 건강캠페인, 생활습관개선 사업 등 지역사회 사업을 전개하되, 이외 독자사업을 폐지하겠다는 계획도 담고 있다.

정부는 이같은 방안을 통해 최대 2조원 수준의 건강보험 재정절감 효과와 사회적 비용의 감소를 기대하고 있다.

'고용·복지분야 기능점검 추진방안'에 따르면 건강보험 청구에 대한 사전·사후 관리 강화를 통해 부적격·부적정 수급에 따른 전체 재정누수 규모 최대 2.4조원이 축소될 전망이다.

또한 심평원의 심사기능 강화를 통한 의료 적정성 확보에 따른 재정절감 및 의료기술·의약품 등 BT 시장의 활성화도 기대할 수 있을 것으로 보고 있다.

마지막으로 건강증진사업 활성화에 따라 비만, 만성질환 등으로 인한 사회적 비용도 감소할 것으로 기대했다.

정부는 이달 중 공공기관 및 소관부처 협의 및 조정을 거친 후 다음달 초 관련 전문가 간담회를 개최하고 하반기 중 기능점검 세부추진 계획을 수립하고 이행할 방침이다.