비급여인 선택진료비가 올해 하반기부터 단계별 축소, 2017년 건강보험 제도로 전환해 병원계의 지각변동이 예상된다. 또한 상급병실료는 일반병상을 4인실로 확대하고 2015년까지 70%대로 의무 적용한다.

보건복지부(장관 문형표)는 11일 오전 10시 세종종합청사에서 고용노동부 및 여성가족부와 함께 2014년도 업무계획을 박근혜 대통령에게 보고했다.

3대 비급여(선택진료비, 상급병실료, 간병비)는 예상대로 올해 하반기부터 2016년까지 폐지 또는 대폭 축소돼 사실상 건강보험으로 전환한다.

복지부는 2012년 현재 선택진료비 1.3조원, 상급병실료 1조원, 간병비 2조원 규모로 추정하고 있다.

이중 선택진료비의 경우, 병원급 총 진료수익의 약 6.5% 규모로 전체 총액 중 상급종합병원 70.5%, 종합병원 24.7%, 병원 4.2% 등을 차지하고 있다.

병원계의 관심인 손실분은 중증 수술과 협진 분야 수가 인상 및 신설 그리고 중환자실, 신생아실 수가 인상 등으로 전액 보전한다는 방침이다.

선택진료비와 상급병실료의 비급여 폐지 또는 축소 방안은 세밀하게 짜여진 반면, 손실 보전책은 건정심을 통해 다양한 수가인상 방안을 심의, 의결한다는 모호하고 다소 엉성한 방안이라는 지적이다.

병원계 관계자는 "정부는 전액 손실보전을 원칙으로 하지만 수가 인상과 신설 방안의 비용추계가 모호하다"면서 "상급병원 사이에서도 중증도 차이가 적지 않다는 점에서 병원별, 종별 전액 보상은 사실상 불투명하다"고 우려했다.

◆선택진료제 폐지…전문진료의사 가산제 전환

복지부는 우선, 올해 하반기(7~9월) 선택진료제 진료항목 가산비율을 20~100%에서 15~50%로 평균 35% 축소한다는 방침이다.

이를 적용하면, ▲처치와 수술, 마취:100%→50% ▲진찰:55%→40% ▲검사 및 정신:50%→30% ▲영상:25%→15% ▲침, 부항:100%→50% 등으로 감소한다.

이어 2015년에는 선택진료의사 수를 현행 병원별 80%에서 진료과목별 65%(3명당 2명), 2016년에는 진료과목별 30%(3명당 1명) 단계적 축소한다.

다시 말해, 10년 이상 전문의가 1~2명인 진료과는 선택의사가 0명으로, 3~5명인 진료과는 1명으로 지정 가능하다는 의미이다.

참고로, 진료과목은 소화기내과와 순환기내과, 알레르기내과, 종양내과 등 세부 전문과 개념이 아닌 내과 전체를 뜻한다.

이를 적용하면 올해 기준 9900여명의 선택의사 수가 2016년 3300명으로 줄어드는 셈이다.

2017년에는 선택진료제도를 폐지하는 대신 3300여명이 건강보험 내 '전문진료의사 가산제도'로 전환된다.

병원들이 주목하는 손실보전은 중증 의료행위에 대한 수가인상 및 수가신설 등으로 2017년까지 보전할 예정이다.

2014년 상급종합병원에서 자주 발생하는 고도 전문적 수술과 처치, 기능검사 등의 수가인상과 암 질환 대상 공동진료수가(상급종합병원 한정), 입원 중 협력진료, 가정간호 및 수혈관리 등에 총 5100억원이 건강보험을 투입한다.

2015년과 2016년에는 환자 감염 및 안전관리 강화 수가조정과 우수기관별 수가(일명;의료질향상분담금) 신설, 진료협력 병원간 협력진료 수가 신설 등 총 6700억원을 지원한다.

선택진료제를 폐지한 2017년에는 의사의 전문성과 환자의 병원선택 기준, 진료과 의사 수를 고려해 전문진료의사 지정기준을 마련하고 본인부담 50% 가산을 적용해 3500억원을 투입한다.

◆상급병실료 축소…일반병실 4인실로 확대

일반병상 기준이 현행 6인실에서 올해 말까지 4인실로 확대한다.

이어 내년 중 상급종합병원 일반병상 의무비율을 현 50%에서 70%로 상향조정한다.

이를 이화의료원이 공표한 신축병원(1천 병상 규모) 모든 병실 1인실에 적용하면, 2015년 이후 개원하면 전체병실의 30%를 제외한 나머지 70%를 일반병실 비용으로 청구해야 한다는 의미이다.

복지부는 이어 6인실 기본입원료를 기준으로 5인실 130%, 4인실 160% 수준으로 내년 중 조정할 계획이다.

상급종합병원 4인실의 경우, 현재 총 비용 10만 7천원(평균 관행수가 기준) 중 환자부담 6만 7천원에서 2015년 7만 9천원(건보 수가) 중 환자부담 2만 4천원으로 감소한다.

복지부는 다만, 제도개선 초기 급격한 4인실 전환을 방지하기 위해 기본입원료 병상비율을 50%로 설정, 점진적으로 축소할 예정이다.

일반병상 확대에 따른 손실보전 차원에서 중환자실과 신생아실, 격리실, 무균치료실, 납 차폐 특수치료실 등 특수병상 수가의 50%~70% 인상도 검토한다.

◆간병비, 지방 중소병원부터 단계적 확대 적용

간병비는 포괄간호서비스로 명칭을 변경해 2014년 시범사업 확대를 시작으로 2018년까지 전체 병원 대상 건강보험을 적용한다.

올해 지방의료원 등 공공병원(33개) 시범사업을 거쳐 2015년부터 2017년까지 지방 및 중소병원 자율적인 건강보험 적용 그리고 2018년 이후 전체 병원 건강보험 확대 등을 추진한다.

포괄간호서비스 제공에 필요한 신규 간호사 추가(7천명) 확보와 간호대 정원 지속 증원 및 간호보조 인력 적극 활용(1만 3천명) 등을 병행한다.

◆환자 쏠림 방지책 및 재원조달 방안

3대 비급여 건강보험 적용에 대비해 진료의뢰체계를 강화한다.

우선, 대형병원 진료 의뢰시 회송의무기간 설정과 상급종합병원 외래경증 환자 진료 제한 등을 추진한다.

수도권 등 대형병원 병상 증설 억제 방안도 병행한다.

상급종합병원 지정기준에 병상 신증설 사전협의 의무 방안 포함을 비롯해 지역별 병상 총량관리제 도입, 의료기관 종별 병상기준 합리화 등이다.

더불어 중증질환은 상급병원, 경증질환은 중소병원에서 맡도록 의료질향상 분담금과 협력진료 수가를 마련해 유도할 예정이다.

또한 4인실 입원료의 본인부담률을 지방, 중소병원은 20%를 유지하되, 상급종합병원은 30%로 상향 조정해 불필요한 장기입원을 제한할 계획이다.

복지부는 보험료 인상을 최대한 억제해 건강보험 재원으로 소요 재원을 조달한다는 방침이다.

올해 5600억원을 시작으로 2017년까지 매년 3600언원 신규재정을 등 총 4.6조원의 누적 비용이 소용될 전망이다.

문형표 장관은 "내년부터 약 1%의 보험료 추가 인상요인이 발생하나, 부과기반 확충과 건보 재정의 효율적 관리로 보험료 인상을 최대한 억제하겠다"고 밝혔다.

문 장관은 이어 "3대 비급여는 현 정부의 공약사항은 아니다"라면서 "선택진료비의 경우, 2017년부터 건강보험 체계로 전환해 국민 부담이 대폭 경감할 것"이라며 일각에서 제기하는 공약 후퇴와 무관함을 강조했다.