"약사들이 입은 손실 만큼 의료계에 돌려주겠다." 최근 보건복지부에서 만난 약사회 한 임원은 일반의약품의 약국외 판매 움직임으로 격양된 약계의 대응전략을 이같이 밝혔다. 복지부는 지난 20일 박카스 등 48품목의 의약외품 시행에 이어 이번주 감기약과 해열제 등 약국외 판매를 위한 약사법 개정안을 입법예고할 예정이다. 약사회는 약국의 경영손실이 예상되는 약국외 판매에 동의한 의료계를 정책적으로 압박해 나간다는 입장이다. 다음달 열릴 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 상정될 간호등급제와 요양병원의 수가제도 개선이 첫 타깃이다. 이들 수가개선은 의료계의 관심이 집중되는 대목으로 건정심 심의결과에 따라 병원들의 타격이 예상된다. 약사회 임원은 "간호등급제와 요양병원 용역결과에 준한 수가인하에 총력을 기울여 나갈 계획"이라면서 "약국 입장에서 더 잃을게 없은 이상 의료계와 대화 자체가 무의미하다"고 말했다. 의료계도 의약분업 이후 증가한 약국 조제수가의 개선을 주장할 것으로 전망된다. 의료계 한 인사는 "내년도 신상대가치 개정시 조제료의 개선이 예상된다"며 "상대적으로 저평가된 의료 관련 수가가 합리적으로 조정될 것"이라고 기대했다. 약국외 판매로 불거진 의료계와 약계의 감정의 골이 수가 싸움으로 확산되는 형국이다.

의사협회가 올해 약품비 절감 운동에 자발적으로 나서기로 했다. 의사들이 의학적 판단에 따라 자율적으로 처방일수와 약품목수를 줄일 수 있도록 독려하기로 한 것이다. 의사협회는 지난해에도 약품비 절감 운동을 했는데, 당시에는 수가협상과 연계돼 있어 불가피한 측면이 있었지만 올해는 다르다. 하지만 약품비 절감 운동에 부정적인 의견도 적지 않은 것 같다. 의료수가가 낮기 때문에 상대적으로 현재의 약품비 비중이 높아보인다느니, 약을 좋아하는 국민성의 변화가 우선이라느니 하는 말들이 많다. 왜 의사를 핍박하는 복지부에 협조해야 하느냐는 극단적인 반응도 있다. 물론 이 운동이 불편할 수도 있다. 하지만 약품비 절감 운동은 어쩔 수 없이 가야하는 길이라는 점도 인정해야 한다. 건강보험 재정 악화가 현실화되는 상황에서 약품비 문제는 계속 대두될 수밖에 없다. 특히 건강보험 재정의 악화가 결국 수가인하로 돌아오는 현실을 의료계는 직접 목도했다. 이에 의료계가 최소한 노력하는 모습이라도 보여줄 필요가 있는 것이다. 협상력 강화를 위해서라도 그렇다. 약품비 절감 운동이 최선의 결과를 낳지는 못하더라도, 최악의 결과를 피해갈 수 있는 작은 힘이 된다는 점을 간과해서는 안된다.

최근 제약협회가 공정경쟁규약으로 학술대회 전시 부스에서 식음료를 제공하지 못하도록 하자 잡음이 일고 있다. 제약업계에서는 굳이 이렇게 까지 규제할 필요가 있느냐는 의견이 지배적인 반면, 차라리 전면 금지하는 것이 낫다는 주장도 나오고 있다. 일선 의사들은 더욱 황당한 표정을 짓고 있다. 마치 의사들이 음료수를 탐내는 사람들처럼 비춰지지 않겠냐는 것이다. 특히 볼펜이나 포스트잇 같은 기념품은 모두 허용하면서 음료수만 금지시킨 배경에 대해서는 모두가 의구심을 떨치지 못하는 모습이다. 공정경쟁규약은 정부가 리베이트 근절에 대해 칼을 뽑아드는 시점에 제약업계 스스로 자진납세 하는 방식으로 마련됐다. 우리가 스스로 자정노력을 기울일테니 사정의 칼을 느슨히 잡아달라는 일종의 읍소였다. 하지만 공정경쟁규약이 시행된지 반년여가 지난 지금 이러한 규약이 오히려 제약업계의 발목을 잡고 있다는 지적이 나오고 있다. 리베이트 쌍벌제와 하위 법령이 마련됐다는 점에서 이중 규제가 되고 있다는 주장이다. 이번에 내놓은 새로운 기준은 이러한 주장에 도화선이 되고 있다. 음료수 하나까지 규제를 하느냐는 내부적인 반발이다. 공정경쟁규약은 법령과 달리 제약업계가 스스로 내놓은 자율 규약이라는 점에서 강제성에 한계가 있다. 회원 제약사가 스스로 지키지 않으면 무용지물이 될 수 있다는 뜻이다. 규칙과 질서는 그에 따른 타당한 명분이 뒷받침이 되어야 효력을 갖는다. 구성원 대다수가 그 필요성에 의구심을 품는다면 이미 그 규칙은 한계를 드러낸 것과 다름없다. 음료수가 공정경쟁에 어떠한 장애물이 됐는지 아직은 알 수 없다. 하지만 분명한 것은 이미 제약회사들은 그 규칙의 실효성에 대해 물음표를 던지고 있다.

"의사의 진료권 보다 건강보험 재정이 우선이냐." 얼마 전 만난 내과 개원의는 이번 달부터 변경된 당뇨약 급여기준이 적용된 것을 두고 이 같이 말하며 불만을 제기했다. 의사가 환자를 빨리 낫게 하는데 힘을 쓸 수 있도록 하기 보다는 정부가 만들어 놓은 가이드라인 내에서 진료를 하도록 통제해선 안 된다는 게 그의 지적이다. 의사가 소신대로 진료를 하고 싶어도 급여 기준에 맞지 않아 어쩔 수 없이 다른 약을 처방하는 일이 발생하고 있다는 얘기다. 실제로 서방형으로 처방하면 1일 1회 복용하면 될 약을 비용 때문에 1일 2~3회 복용해야 하는 속방형으로 처방하고 있는 게 현실이다. 이유는 간단하다. 속방형이 서방형 보다 약값이 저렴하기 때문이다. 이를 두고 앞서 만난 개원의는 "건보 재정보다 중요한 것은 많다"면서 "재정을 앞세워 의사의 처방을 칼질 하는 것은 참을 수 없다"고 거듭 문제제기 했다. 실제로 서방형을 속방형으로 바꿔 처방하면 여기에 소요되는 1인당 건보재정은 월 300원, 본인부담금은 약 100원 수준으로 부담스러운 액수가 아님에도 정부는 건보재정을 내세우고 있다는 게 그의 설명이다. 그러나 더 심각한 문제는 앞으로 당뇨병에 이어 고혈압 등 만성질환 전체로 확대될 가능성이 높다는 것이다. 정부는 건보재정을 고민하기 전에 의사가 제 역할을 하고 있는지 다시한번 고민해 볼 때가 아닌가 싶다.

요즘 사람들은 허리가 아프거나 목, 어깨가 아프면 '척추전문병원'을 먼저 찾는다. 많은 전문병원 중에서도 척추전문병원은 생활 속에서 쉽게 눈에 띌 정도로 자리 잡았다. 전문병원이 우후죽순격으로 늘어나는 현실은 무분별하고 과도한 수술을 부추기는 데 한몫한다. 최근 보건복지부는 전국 척추수술 전문병원 20여 곳을 대상으로 보험급여 청구 실태 등에 대해 강도 높은 조사를 벌인다고 밝혔다. 조사 대상 전문병원들은 보험급여 청구 건수와 환자 민원수가 많은 곳이 선정됐다. 이에따라 요양급여 부당청구, 비급여 수술 및 치료재료에 대한 본인부담금 과다징수 병원이 적발될 예정이다. 건강보험심사평가원 조사결과에 따르면 최근 3년간 어깨수술 진료비는 연평균 52.7%씩 증가하는 등 급증했다. 척추수술도 2004년부터 2007년까지 연평균 25.4%씩 증가했다. 미국은 1998~2005년 8년동안 척추수술 건수가 연평균 4.5%만 증가한 것에 비하면 우리나라 증가율은 눈에 띈다. 전문가들은 전문의사의 증가, 진단 장비의 발달 등을 주된 이유로 꼽는다. 그러나 ‘수술’은 치료방법이 더 이상 없을 때 선택하는 최후의 방법이다. 특히 허리수술은 하반신 마비 우려가 있거나 항문이 열려 대소변을 못 가릴 정도의 응급상황일 때 실시된다. 그렇지 않을 때는 3~4개월간 상태를 지켜보며 약물치료, 물리치료를 하는 것이 정석이다. 한 대학병원 교수는 “허리통증은 수술 후 재발률과 약, 물리 치료 후 재발률은 비슷하다”며 “수가가 더 높고 병원 수익에 도움이 된다는 이유로 수술을 권하는 것은 피해야 한다”고 강조했다. 또 다른 대학병원 교수도 “내 허리를 찍은 MRI 사진을 보고 주변의사들이 수술을 권했지만 바빠서 미뤘는데 자연 치유됐다”며 “자연 치유될 환자가 수술 뒤 ‘진짜 환자’가 되는 경우가 적지 않다”고 현실을 꼬집었다. 그는 “그렇다고 무조건 수술을 미루면 전신마비라는 치명적인 부작용을 불러일으킬 수 있기 때문에 믿을 수 있는 전문의 2, 3명의 자문을 받고 수술 여부를 결정하는 것이 현명한 방법”이라고 권했다. 복지부의 이번 척추전문병원 대상 조사가 단순히 급여라는 ‘돈’이라는 수단에만 집중된 것이 아닌 병원들의 수술 남발 현실을 자정할 수 있는 계기가 되길 바란다.

탤런트 박주아 씨 사망 사건을 계기로 로봇수술의 효용성 논란이 다시 쟁점화 될 전망이다. 그간 로봇수술의 효용성이 비용 대비 충분치 못하다는 주장은 계속 제기됐지만 병원들은 이에 아랑곳 없이 '500례 달성' '1000례 달성'을 훈장처럼 광고해 왔다. 아무래도 '로봇'이라는 단어가 최첨단 병원이라는 이미지를 만들어 내는 데 특효를 지닌다고 생각하기 때문일 것이다. 잘 모르는 환자들은 현혹되기 마련이다. '500례 달성'의 그림자 뒤에는 병원의 과장 광고나 묵언의 강요도 한 몫 거들었을 것이다. 개복수술이나 복강경수술에 비해 2~6배나 비싼 비용을 치르는 로봇수술을 마다하지 않는 것은 병원들의 입김에 환자들이 휘둘린 결과라고 볼 수밖에. 이번 논란의 주인공인 박 씨도 초기 신우암이었다고 한다. 개복수술로 간단히 마칠 수 있는 수술이다. 그런 박씨도 '무엇' 때문인지 비싼 돈은 들여 로봇수술을 받았고 결국 패혈증에 뇌사상태까지 겹치는 화를 당했다. 병원들의 로봇수술 도입 경쟁과 광고 덕에 이제 한국은 아시아 국가 중 최다의 수술 로봇 기기를 보유한 나라가 됐다. 그런데도 훈장은 그다지 빛나지 않는다. 이쯤되면 로봇수술의 비용 대비 효과를 따지기 앞서 윤리적인가 물어봐야 하는 것 아닌가 하는 생각이 든다. 환자는 의사에게, 의사는 스스로에게 말이다. 정말 양심적으로 로봇 수술을 권유하는 것인지, 혹시 모를 부작용 고지 의무는 잘 이행했는지 말이다. 줄곧 로봇수술은 '미래 의학의 꽃', '수술 기술의 꽃' 등의 화려한 수식어로 불려왔다. 우리가 주목한 것도 '꽃'만이었다. 이제 다시 로봇수술을 볼 필요가 있다. 장미에는 가시가 있는 법이다.

의약품 재분류를 놓고 의사와 약사의 대립이 심각하다. 양측이 핵심 안건인 감기약 슈퍼판매 논의보다는 누가 서로의 영역에서 약을 더 많이 뺏어오느냐에 관심이 많기 때문이다. 의약분업 이후 '의사와 약사의 최대 격돌'이라는 비아냥거림이 곳곳에서 들리는 이유다. 실제 이들은 의약품 재분류를 위해 진행된 앞선 3차례의 중앙약사심의위원회(중앙약심) 산하 의약품분류소위원회에서 지루한 논쟁을 벌이고 있다. 약사들은 감기약 슈퍼 판매보다는 '전문약 일반약 전환'부터 논의하자는 입장인데 반해 의사들은 이를 절대 수용할 수 없다고 맞받아치고 있는 것이다. 이런 그림은 매번 반복되고 있다. 그렇다면, 이런 모습을 바라보는 국민들의 생각은 어떨까. "밥그릇 싸움이다" "국민은 안중에도 없다"는 등의 부정적인 반응이 절대적이다. 그들을 절대적으로 믿고 따라야하는 국민들에게 신뢰를 잃어가고 있는 것이다. 가히 심각한 상황이 아닐 수 없다. 이제라도 의사와 약사는 직역간의 자존심 싸움보다는 환자를 우선적으로 생각해야 한다. 더 이상의 소모적인 논쟁은 누구에게도 이로울 게 없다.

일반의약품 슈퍼판매 논란이 비상구를 찾지 못하고 있다. 보건복지부 실무부서인 의약품정책과를 비롯한 보건의료정책실이 슈퍼판매의 후폭풍에서 헤어나지 못하는 상황이다. 이렇다보니 지난 3월 진수희 장관이 발표한 '의료기관 기능 재정립'의 시발점인 선택의원제도 갈피를 못 잡고 있다. 복지부는 선택과 자율을 토대로 등록 의원과 환자에게 인센티브를 부여한다는 방침이었으나 개원가의 반대에 부딪쳐 의원급 인센티브가 없는 반쪽짜리 제도(만성질환 관리체계)로 정책방향을 선회했다. 변형된 선택의원제의 모형은 내부적으로 완성 단계이나 일반의약품 슈퍼판매의 여론에 밀려 발표시기를 조율 중인 것으로 알려졌다. 쌍벌제 시행의 중간점검도 기약 없이 미뤄지고 있다. 의약품정책과는 당초 제도 시행 6개월을 점검해 미진한 제도를 보완한다는 계획이었으나 슈퍼판매라는 난관으로 부서 전체가 몸살을 앓고 있는 모습이다. 지난해 12월 청와대 업무보고에서 시작된 MB의 감기약 슈퍼판매 발언이 복지부장관이 직접 나서 해명하는 폭풍으로 돌변한 셈이다. 복지부 관계자는 "청와대에서 누가 언론에 흘렸는지 모르지만 복지부에 악감정이 있는 것 같다"면서 "추이를 지켜봐야 하는 상황"이라고 전했다. 복지부가 해법으로 제시한 중앙약사심의위원회 카드가 의약품 재분류라는 의사와 약사간 갈등으로 변질되는 가운데 부서 전체가 늪에 빠진 형국이다.

약사회와 약사들이 일반약 슈퍼판매가 가시화된 것과 관련해 의협과 의사들을 그 주범으로 지목하고 있다. 약사회 결의대회에서는 의협에 전면전을 선포하고, 약사들은 진찰료를 인하해야 한다고 신문광고를 내면서 도발하고 있다. 이들은 일반약 슈퍼판매를 선동하고 정책 결정에 관여한 것이 의협과 의사라며, 반드시 그 책임을 묻겠다고 공언하고 있다. 물론 약사회가 의협을 겨냥한 것은 일종의 전략으로 보는 시선이 많다. 일반약 슈퍼판매를 직역간의 갈등으로 비춰지도록 유도하겠다는 것이다. 하지만 실제로 이렇게 생각하는 약사도 많은 듯 하다. 하지만 그것은 오해다. 일반약 슈퍼판매의 필요성은 무엇보다 국민으로부터 제기된 것이다. 늦은 저녁 감기약, 소화제가 필요해 동네를 헤매고 다니거나, 휴가지에서 간단한 상비약을 구하지 못한 불편은 국민 누구나 경험해 본 일이다. 이러한 경험들이 모이면서 일반약 슈퍼판매를 주장하는 여론이 형성된 것이다. 일반약 슈퍼판매 여론조사에서 항상 압도적인 찬성표가 나온다는 것은 간과해서는 안된다. 의료계가 주장했다고 한들, 국민적 지지가 없다면 공론화될 수 없다는 것은 그간 숱한 정책에서 볼수 있다. 물론 일반약 슈퍼판매에 따른 약국의 손실을 감안하면 반발하는 것은 당연한 수순이다. 하지만 대안을 찾고 설득하는 방법을 택해야지, 누구의 책임으로 몰아가는 처신은 올바르게 보이지 않는다.

최근 보건의료미래위원회가 수련제도 개편에 본격적으로 나섰다. 현재 수련제도에 대한 다양한 논의가 이뤄지고 있지만 초점은 일차의료 활성화에 맞춰지는 모습이다. 이로 인해 가정의학과 전문의를 30%까지 상향하는 방안 등 일차의료 전담 전문의를 양성하기 위한 방법이 논의되고 있지만 합의는 쉽지 않은 상황이다. 현재 수련제도에 대한 문제는 의료계 모두가 공감하는 부분이다. 일부 특정과목에는 전공의가 몰리고 상대적으로 수련이 힘들고 개업이 힘든 과목들은 점점 더 외면받는 극심한 양극화는 어제 오늘 일이 아니다. 또한 의사의 90% 이상이 전문의를 취득하는 현실도 효용성 면에서 그리 바람직스럽지는 않다. 결국 모두가 문제를 인식하고 있지만 방법론에서 의견이 갈리고 있는 것이 지금의 현실이다. 아무도 손해를 보려하지 않기 때문이다. 최근 논의되고 있는 일차의료 전담 전문의 양성도 같은 맥락에서 논의에 난항을 겪고 있다. 가정의학과 전문의를 30%까지 상향하는 방안도 결국 무산될 위기에 놓였다. 당사자인 가정의학회 조차 이에 반대하고 있으며 내과와 이비인후과 등 일차의료 최전선에 있는 대다수 전문과목들이 이에 반대의견을 내고 있다. 전공의 정원은 각 전문과목들의 미래에 직접적으로 영향을 준다는 점에서 쉽사리 자리를 내어주려 하지 않는 습성이 있다. 하지만 지금처럼 모두가 자신의 것을 지키려 하는 상황에서는 그 어떤 현답도 현실화 될수가 없는 것이 사실이다. 이미 현 수련제도는 문제를 드러냈고 그 환부는 점점 더 곪아가고 있다. 서로가 한발짝씩 물러나지 않으면 공멸할 수 밖에 없는 이유다.