"의료 환경은 열악한데 종교인 수준의 윤리를 바라는 것은 무리다." "병원 경영이라는 '사업' 개념이 들어가면 결국 윤리지침을 벗어날 수 있는 방법을 찾아낼 수 밖에 없다. 생업이기 때문이다." 최근 의사와 제약사간 관계 윤리지침(안) 공청회에서 나온 현장의 목소리다. 현실이 개입하게 되면 윤리는 흔들리게 된다는 것이다. 한국의료윤리학회 고윤석 회장은 "현실적 제도를 당장 바꿀 수 없다면 현실이 바뀌기를 기다리기 보다는 의사 스스로의 자정 노력이 필요하다"면서 "그러기 위해서는 의료윤리 교육이 중요하다"고 강조했다. 최근 의과대학 교육과정에 인문학 교육이 필요하다는 목소리가 높아지고 있다. 음악, 미술, 윤리, 철학 등 인간의 사상 및 문화에 대한 학문을 강화해야 한다는 주장이다. 우리나라에서 의대에 진학하려면 고등학교에 전교 1, 2등 안에는 들어야만 한다. 국영수만 잘하면 된다. 미술, 음악, 윤리, 역사 등은 뒷전이다. 그렇게 대학교에 들어가면 이들은 또 경쟁 속에서 공부해야 한다. 선후배와 어울려 잔디밭에서 술을 마시고 과 활동 등을 하면서 대학이라는 작은 사회를 경험해볼 시간이 적다. 의사가 되면 부모님과 친척은 물론 친구들도 '의사 친구'를 뒀다며 칭찬한다. 내가 최고라는 생각에 갇히기 쉽다. 그러나 현실은 다르다. 의사에 대한 부정적인 편견, 많은 정부 규제가 앞 길을 가로막고 있다. 사회에 유연하게 적응해 나가려면 인문학 교육은 무엇보다도 중요하다. 미국의 의과대학들은 성적이 아니라 성격을 보고 학생을 뽑는다고 한다. 이와 함께 문학과 의학, 철학을 다루는 과목이 개설돼 있다. 예를 들어 미국 예일대 의대에서는 미술 수업이 큰 비중을 차지하고 있다. 사람을 이해하고 소통할 수 있는 능력을 키우기 위함이다. 우리나라도 의대의 인문학 교육 중요성이 커지면서 조금씩 변화의 바람이 불고 있다. 연세대 의대는 문학을 다루는 교육을 하고 있다. 작년부터 의사 국가시험 실기시험에 의료 커뮤니케이션 과목이 추가됐다. 의대는 환자의 신뢰를 받는 의사를 만들어낼 책임이 있다. 의사의 기술적 실력을 쌓는 것도 중요하지만 사람을 대하기 위한 인문학적인 마인드도 필요하다. 사람을 제대로 대할 수 있을 때 환자와 의사간 신뢰가 형성되고, 커뮤니케이션이 이뤄질 수 있다.

무상급식 투표 결과에 따라 무상의료 논란이 쟁점화 될 전망이다. 국민 여론이 보편적 복지로 수렴되고 있다는 점은 향후 의료계에 커다란 부담으로 작용할 것으로 보인다. 의료계가 가장 우려하는 점은 바로 여당마저 국민 여론을 의식해 무상의료에 손을 들어줄 가능성이 있다는 것이다. 반값 등록금 논쟁 당시 한나라당은 결국 등록금 인하를 추진하기로 백기 투항한 바 있다. 총선 열기가 뜨거워지면 여야 모두 '복지 경쟁'에 돌입할 수 있다는 전망이 가능하다. 게다가 정부마저 건보 재정 절감에 적극적으로 나서고 있다는 점도 압박이다. 해마다 늘고 있는 건보 재정 적자로 골머리를 앓고 있는 정부로서는 민주당이 진료비 절감책으로 내놓은 '총액계약·포괄수가·주치의제'를 마다할 이유가 없다. 앞서 일반약 슈퍼 판매 논란에서도 약사들은 국민 건강을 이유로 결사 항전한 바 있지만 결국 일반약 슈퍼 판매는 허용되는 쪽으로 가닥이 잡혀가고 있다. '여론의 힘'이 그만큼 무섭다는 뜻이다. 지난 해 말부터 뜨거운 논쟁을 불러일으킨 '건강보험하나로' 운동도 무상의료의 여론과 무관치 않다. 안타까운 부분은 '무상'이라는 말이 가진 함의에 대해서는 아직 논의가 부족하다는 점이다. '세상에 공짜 점심은 없다'는 익숙한 문구처럼 무상의 이면에는 누군가 공짜 분의 돈을 메꿔야 한다는 의미가 숨어있다. 바로 현 세대가 점심값을 내지 않고 '외상'을 하면, 후 세대가 대가를 치를 수밖에 없다는 것이다. '무상'이라는 말의 의미를 되새겨 봐야 하는 이유다.

제약업계가 정부 통제에 크게 휘청이고 있다. 제약사의 생명줄이라고 할 수 있는 약값은 매년 수많은 약가인하 기전에 의해 깎여나가고, 과도한 리베이트 규제는 이들을 영업마비 상태로 내몰고 있기 때문이다. 이런 여파는 올 상반기 상위 10대 국내제약사(매출액 기준)의 영업이익률을 보면 잘 알 수 있다. 이들 기업의 평균 영업이익률은 9.8%로 작년 상반기(12.6%)에 비해 2.8% 떨어졌다. 작년에 1000원을 팔아 126원을 남겼다면 올해는 98원만 건진 셈이다. 불과 1년만에 벌어진 일이다. 업체별로도 10곳 중 7곳이 작년보다 손해를 봤다. 쌍벌제, 시장형실거래가제 등 정부가 내놓은 규제 정책에 상위 제약사들 마저도 큰 어려움에 직면한 것이다. 업계는 특히 내년부터 진행될 대규모 약가인하에 우려가 많다. 보건복지부는 지난 12일 '약가제도 개편 및 제약산업 선진화 방안'을 통해 2조 1000억 원의 약값을 일시에 인하키로 했는데, 이번 조치는 제약산업에 큰 피해를 입힐 것이 자명하기 때문이다. 벌써부터 내년에 마이너스 성장만 하지 않으면 성공이라는 자조섞인 푸념까지 나오는 이유다. 어느 산업을 둘러봐도 이처럼 강압적인 정부의 시장 개입은 없다. 제약산업의 뿌리가 정부 통제에 흔들리고 있다.

보건복지부 보건의료미래위원회(이하 미래위원회)가 이달말 제7차 전체회의를 끝으로 5개월간의 일정을 마치고 종료된다. 장관 정책자문 기구로 출범한 미래위원회는 그동안 건강보험과 의료인력, 병상수급 및 제약 산업 등 의료계 전반을 진단하고 중장기적 정책방안을 논의했다. 일각에서는 의약분업 이후 땜질식 정책으로 일관된 의료정책 방향이 의료계와 사회단체, 전문가 등이 참여하는 논의를 통해 진일보했다는 평가이다. 그동안 6차례 전체회의 전후 언론 브리핑을 통해 논의안건을 공개하고 상세히 설명한 점도 과거 정부의 밀실회의 구태를 상당부분 개선시켰다는 시각이다. 반면, 의료공급자에 대한 압박 정책을 사회적 합의로 치장한 대국민 홍보 전략이라는 비판도 적지 않다. 10여년 넘게 얽혀있는 의료제도와 보험정책을 단기간 논의로 해법을 찾는다는 것은 무리가 있다는 지적이다. 더욱이 의료계가 우려하는 건강관리서비스와 포괄수가제 전면 확대, 고가장비 도입 억제, 비급여 고지 표준화 등은 의료 질 저하와 무관하지 않다. 의료계와 갈등을 유발하는 안건에 대해 복지부측은 중장기적인 과제이므로 1~2년내 제도화는 어려울 것이라며 논란의 핵심을 빗겨가고 있다. 하지만 복지부 내부에서는 "앞으로 5년간 추진해야 할 의료정책 농사를 5개월 만에 다지었다"는 우스갯소리도 흘러나오고 있다. 이는 건강보험 재정 악화가 고조될 경우, 언제든 의료계 지출 예산을 억제하는 압박 카드로 작용할 수 있다는 의미이다.

의협을 비롯한 의료계는 지금껏 명분을 중시한 선택을 선호해왔다. 원칙적인 입장을 강조한 선명한 반대다. 반면 현실적인 한계를 인정하고 실리를 추구하는데는 인색한 것이 사실이다. 실리를 고려한 결정한 비판이 난무했고 좋은 평가를 받지 못했다. 이번 선택의원제 논란에서도 그러한 경향이 보여진다. 정부와 협상채널을 거부하고 전면 반대하자는 목소리가 높아 보인다. 복지부는 선택의원제의 큰 틀을 양보하면서까지 의료계를 참여시키려고 노력하고 있다. 장관이 의협 회장을 직접 만났으며 수가신설 등 당근책도 내놓았다. 그러나 의료계는 여전히 시큰둥한 것이 사실이다. 그러나 이 사업이 의료계가 반대한다고 추진되지 않을 사업이 아니며, 반대로 의료계가 사업 추진을 막기위해 총파업 등 결사항전을 벌이기도 쉽지 않아 보인다. 또한 수가 신설 등 분명 의료계에 경제적 이득으로 작용할 부분도 있다. 아울러 당장 의약품관리료 인하로 인한 정신과 피해 구제책 마련 등 정부로부터 협의를 통해 이끌어낼 사안이 적지 않은 상황에서, 전면 거부는 스스로 협상채널을 닫아버리는 꼴이다. 전면 거부는 쉽지만 그로 인한 손해는 적지 않다. 의료계는 수가협상 과정에도 실리보다는 명분이 우선했다. 2%대는 안 받느니 못했다. 때문에 유형별 협상이 도입된 이후 의사협회가 수가협상에서 합의를 한 것은 단 단 한차례에 불과했다. 건정심으로 가면 늘 손해를 봤다. 그 반사이익은 약사회가 챙겼다. 물론 명분이 중요하지 않은게 아니다. 하지만 의료계가 실리 추구에도 유연해질 필요가 있다. 실리를 추구하는 전략은 비판은 받겠지만 일선 민초들에게는 조금이나마 혜택을 주는 현실적 방법론이 될 수 있다.

최근 대한비뇨기과학회가 전공의 정원을 스스로 감축하겠다고 공언하며 자체 기준을 내놨다. 현재 N-2로 규정된 정원을 N-3으로 조정해 자체적으로 정원을 줄이겠다는 것이다. 각 수련병원 진료과장들이 모두 동의한 만큼 실현 가능성은 높다. 특히 일부 수련병원은 아예 정원이 없어짐에도 불구하고 이러한 학회의 방안을 수용하기로 결정했다니 그 의지도 높아보인다. 그렇다면 왜 비뇨기과학회는 이러한 극단적인 방안을 추진하고 나선 것일까. 사실상 생존을 위한 궁여지책이라고 봐도 무방할 듯 싶다. 비뇨기과학회는 벌써 수년째 자체적으로 마련한 전공의 수급전망에 대한 보고서를 기반으로 정원을 줄여달라며 병원협회에 공식적으로 요청한 바 있다. 하지만 이같은 요구는 받아들여지지 않았고 지난해 사상 최악의 미달사태를 경험한 학회는 결국 자체적인 기준으로 스스로 정원을 조정하고 나섰다. 비뇨기과학회의 이같은 극단적인 선택은 다른 학회에도 큰 영향을 끼칠 것으로 보인다. 이미 성형외과학회 등 일부 학회들은 수년째 전공의 정원 감축을 요구하고 있다. 일부 학회는 10년이 넘는 기간동안 정원 감축을 시도한 곳도 있다. 지금까지 전공의 정원은 병원협회가 사실상 전권을 행사해왔다. 여기에 의학회가 의견을 보태기는 했지만 사실상 그 영향력은 미비했다. 우리나라의 열악한 의료 현실속에서 전공의는 각 수련병원들을 지탱하는 중요한 요소다. 전문의 몸값에 비해 크게 적은 임금으로 의사를 활용할 수 있다는 점에서 각 수련병원들은 이를 이용해 급격히 늘어난 병상을 유지해왔다. 전공의 정원이 줄어들 수 없는 중요한 이유다. 하지만 각 학회들의 입장은 이와 다를수 밖에 없다. 이미 전문의 자격을 취득한 전문의들은 점점 더 늘어나는 전공의 정원이 그리 달가울 리 없다. 사실상 모든 학회가 전공의 정원을 줄이겠다고 나서는 것도 일맥상통하는 부분이다. 그러한 면에서 각 학회와 병협의 입장은 부딪힐 수 밖에 없다. 비뇨기과학회의 사례는 사실상 이러한 갈등이 극단적으로 표출된 사례라고 볼 수 있다. 전공의는 미래의 전문의를 배출하는 통로라는 점에서 국가 보건의료 정책에 주는 영향이 상당하다. 그렇기에 이에 대한 수급계획은 보편 타당한 합리성을 지녀야 하는 것은 물론이다. 그러나 지금의 전공의 수급계획이 과연 이러한 대원칙이 적용되고 있는지는 의문이다. 전공의 인력을 활용해 병원을 지탱하는 기형적인 구조는 이미 어제 오늘 일이 아니다. 교육은 백년지대계라고 한다. 과연 현재 전공의 수급계획이 향후 백년을 준비하고 있는지 되돌아 봐야 하는 이유다.

"정부가 아무리 지원을 해도 의료사고에 대한 부담을 줄여주지 않으면 성과를 거둘 수 없다." 정부가 지난 7월 초부터 분만 취약지 거점병원 시범사업의 일환으로 12억원을 지원받은 영동병원의 산부인과 의사가 한 말이다. 그는 의료장비, 인력, 시설 등 모든 지원에서 만족하지만 의료사고에 대한 제도적인 지원이 없다면 시범사업은 성공적으로 끝날 수 없을 것이라고 했다. 정부가 파격적인 액수를 지원하더라도 의료사고에 대한 지원이 빠져선 산부인과를 살리기 힘들 것이라는 게 그의 지적이었다. 심각한 저출산으로 산부인과의 경영난이 심각해지자 뒤늦게 정부가 특단의 대책을 내놓고 있지만 산부인과 의사들에게는 여전히 부족한 모습이다. 산부인과 의사들이 병원을 포기하는 데는 시설이나 의료장비에 대한 부담보다는 의료사고에 대한 부담이 크다는 사실을 간과하고 있는 듯하다. 이 같은 문제점은 최근 정부가 의료분쟁조정법의 시행령을 만드는 과정에서도 그대로 보여주고 있다. 분만에 대한 무과실 국가보상제 도입과 관련, 산부인과 의사에게 재원을 부담시키려고 하는 게 바로 그것이다. 산부인과 의사들은 "무과실까지 의사가 부담해야 한다면 더 이상 산과를 유지하기 힘들다"고 입을 모은다. 최근 정부가 산부인과를 살리기 위해 안간힘을 쓰고 있지만 어딘지 모르게 엇박자를 내고 있는 듯하다. 정부와 산부인과 의사들 간에 대화가 아쉽다.

의학 드라마 속 인턴, 레지던트들은 잠을 제대로 자지 못하는 날들의 연속이다. 잠을 자다가도 불려나가고, 하루에 3~4시간 밖에 못잔다. 늘 잠이 부족하다. 한 대학병원 전공의 설명회에서는 4시간 이상 잘 수 있다는 것을 우스갯 소리로 이야기 한다. 선배들은 그들이 ‘사람’이 아니라고 주입시킨다. 언론사에 처음 들어간 수습기자들은 엄격한 교육과 함께 수습기자는 ‘사람’이 아니라는 선배들의 소리를 수시로 듣는다. '왜'냐고 물으면 '우리때도 다 그랬어'라는 대답이 돌아온다. 사람이 누릴 수 있는 기본적인 입고, 먹고, 자는 것이 늘 부족한 상태에 있기 때문에 하는 말일 것이다. 그러나 나도 이랬다, 사람이 아니다 라는 극단적인 표현을 ‘주입’할 것이 아니라 이제는 바뀌어야 한다는 인식이 자리잡아야 할 때가 아닐까. 이달 1일부터 미국의 레지던트 1년차는 16시간을 연속근무하면 5시간을 자야만 한다. 이 이야기를 들은 한 레지던트 4년차는 “그렇게 많이 자는 것은 바라지도 않는다”고 푸념했다. 현재 전공의 근무조건을 개선하기 위한 논의는 계속되고 있지만 아직까지 강제력 없는 권고안만 있으며 강제할 수 있는 법령이나 규정은 없다. 가톨릭의료원 교육수련부장 김성훈 교수는 “과거 선배가 후배에게 집중적으로 수술 기술 등을 가르쳐주는 도제시스템은 끝났고, 이제 전문의와 수련의의 관계는 계약관계”라고 단언했다. 과거에는 궁금한 점이 있으면 도서관으로 달려가 책을 뒤지거나 선배들에게 묻는 것이 가장 먼저였다. 반면 현대에는 컴퓨터 키보드만 몇번 두드리면 원하는 정보를 찾을 수 있는 시대가 됐다. 시대가 변하고 있는 만큼 옛날 스타일의 교육방식도 함께 변해야 한다는 것이다. 전공의가 할 수 있는 범위 안에서 과제를 주고 이행하는 것을 철저히 평가하는 시스템이 자리 잡아야 한다. 아직도 병원들은 수련의들을 노동력으로만 생각한다. 좋은 의사가 되기위한 하나의 과정이 ‘노동’으로 변질 돼 착취 되고 있다. 교육방식이 변하려면 이러한 병원 문화가 먼저 바뀌어야 한다.

최근 논란이 됐던 공보의의 원외처방 약제비 환수 문제가 용인시의 취소 처분으로 일단락됐다. 대한공보의협의회는 "공중보건의사에게 삭감금액을 부담시키지 않는다는 이번 선례가 동일·유사한 사건에 대해 직접적인 책임을 묻지 않게 될 가능성을 높였다"고 평가했다. 하지만 고의성이 없는 약제비 삭감 건에 대해 공보의가 책임을 지지 않아도 된다는 제도적 뒷받침이 되지 않으면 이런 상황이 언제 재발할지 모르는 일이다. 이번 논란 역시 환수 처분을 받은 해당 공보의가 부당성을 적극적으로 알린 결과 공론화됐고, 결국 심평원의 국회 업무보고에서도 부당성이 지적되기도 했다. 현재 문제가 되는 점은 삭감의 기준이 모호하다는 것이다. 심평원의 처방 기준과 의대의 교과서 지식과 차이가 있어, 사회 초년생 격인 공보의들은 언제든 이런 처방 기준으로 인해 피해를 입을 가능성이 있다. 또 공무원 신분인 공보의가 '공무' 중 발생한 피해를 '사적'으로 배상하는 것 역시 이치에 어긋난다는 생각이다. 민간병원에서는 보험심사기준을 전담하는 보험팀이 있지만 이런 체계가 없는 일선 보건소에서 처방을 문제 삼아 공보의에게 환수 조치를 내리는 것은 책임과 의무 모두를 떠넘기는 처사가 될 뿐이다. 공보의에게 '의무'만을 부담시키기 보다 정당한 처방권을 보장할 수 있는 제도적 수단이 필요한 때다.

정부의 밀어붙이기식 정책이 도마 위에 오르고 있다. 최근 진행 중이거나 추가적 약가인하 방안과 시행된 의약외품 전환 등이 그 대표적인데, 이를 바라보는 주위 시선이 곱지 않다. 먼저 정부가 현재 추진중인 특허 만료 신약과 복제약의 일괄 인하 방안이다. 그 골자는 특허 만료 신약은 현행 80%에서 70%로 낮추고, 1년 후에는 다시 50% 수준으로 내리는 것이다. 또 복제약은 현행 68%에서 56~59.5%로 낮추고, 일정 기간이 지나면 50%까지 인하할 예정이다. 제약업계는 이 방안이 현실화되면 3조원의 피해가 올 것으로 예측하고 있다. 가히 충격적인 수치다. 정부는 아직까지 구체적인 수치는 정해진 바 없다는 입장이지만, 업계는 이미 기정사실로 받아들이고 있다. 이쯤되니 제약업계의 아우성이 이만 저만이 아니다. 국내외 제약사 가릴 것 없이 "이렇게 되면 신약 개발은 물론 공급도 불가능해질 것"이라며 비난의 수위를 높이고 있다. 한국제약협회(KMPA)와 한국다국적의약산업협회(KRPIA)도 약가인하 방침을 반대하는 탄원서와 의견서를 청와대 등에 제출했다. 그만큼 사태의 심각성이 크다는 것을 인지한 것이다. 업계의 공분을 사는 것은 의약외품 전환도 마찬가지다. 성급히 추진됐다는 비판 속에 부작용마저 속출하고 있다. 이번 의약외품 전환의 상징 '박카스D'는 수퍼 등에 공급할 물량마저 확보하지 못했고, 일부에서는 약국에서만 팔아야 할 일반약이 버젓이 의약외품 진열대에 놓여져 있기도 했다. 여러모로 정책 추진이 미흡했다는 방증이ㅣ다. 이명박 대통령이 최근 "의약외품으로 전환된 일반약이 왜 수퍼에 안 보이냐"는 지적은 바꿔말하면 정부가 그만큼 세밀하게 정책을 진행하지 못했다는 뜻이기도 하다. 정부의 잇단 밀어붙이기식 정책이 입방아에 오르는 형국이다.