입학한지 얼마 되지도 않았던 예과생 시절, 친하게 지내던 본과 선배가 충격적인 말을 한 적이 있었다. 예전부터 흉부외과의의 길을 가고 싶은데 다른 학생들이 공부를 못해서 흉부외과에 가는 것이 아니냐는 조소를 보낼까봐 걱정이라는 말이었다. 물론 그 선배는 성적이 나쁜 편도 아니었다. 그 말을 듣고 깜짝 놀라 고작 그런 걱정이 오래 전부터 생각해둔 로망을 막을 수 있냐고 반문했지만 그 선배는 졸업할 때 까지도 그런 말을 했었다. 다행스럽게도 그 선배는 그 진로를 택해 열심히 꿈을 키워가고 있다. 반면 나에게나 혹은 다른 학생들에게도 그 충격은 이제 더 이상 충격이 아니다. 작년에 다른 선배는 한 해에 20~30명을 뽑는 색다른 전공을 선택했다. 재학생들 사이에서는 어떤 인기과를 하고 싶었는데 경쟁자에 밀려 어쩔 수 없이 택했다는 소문이 확실한 듯 퍼져나갔다. 나 또한 의심의 여지도 없이 소문을 믿었다. 정작 사실은 달랐다. 그 선배는 오히려 성적도 경쟁자보다 더욱 좋았고 그 전공은 애초부터 가장 우선순위에 두던 것이었다. 생각해보니 그 선배의 성격대로라면 당연히 많은 고민 끝에 스스로 결정을 내렸을 것이었는데, 이미 시류가 된 다수의 편견 섞인 평가에 나도 눈이 멀어버렸음을 알았다. 이제는 '피안성'이나 '정재영'과 같은 말은 뉴스에 나올 정도로 보편적인 단어가 되었다. 어찌됐건 전공과목을 선택해야 하고, 그 선택에 따른 경쟁이 있음에 따라 선호도 차이는 존재할 수 밖에 없다. 다만 선호도가 높은 쪽이 정답이고 낮은 쪽이 오답은 아닐 지언데, 학생들은 이미 마치 상식인 양 받아들이고 있다. 오죽하면 인기과 입성에 성공한 선배는 얼굴도 비추지 않던 동아리 모임에 나와 떵떵거리고, 비인기과를 택한 선배는 피해의식을 갖고 자조 섞인 목소리를 갖는 경우도 본다. 이대로라면 어떤 전공이라도 소신껏 지원한 사람은 헛소문이 신경 쓰이고 주변의 눈초리도 무시할 수 없게 된다. 신입생 시절에는 다들 꿈을 이야기 했다. 그 땐 외과의부터 기초의학자까지 꽤 다양한 스펙트럼을 볼 수 있었다. 시간이 지나며 점차 학년이 올라가고, 주변 이야기도 듣고, 의료계의 이야기도 간간히 주워 담다 보니 모두 비슷한 곳만 바라보게 되었다. 마이너가 어떻고 미용이 어떻고, 비보험이 어떻고 수가가 어떻고 하는 이야기를 계속 듣다 보니 당연한 결과이기도 하다. 물론 의료계의 현 세태가 이 상황을 고착시키면 했지 반전을 불러일으킬 가능성은 희박해 보이긴 한다. 하지만 그렇다고 '꿈꾸는 바보'를 진짜 바보로 만들지는 말아야 한다. 교수나 혹은 그와 비슷한 연배의 의사 선배들은 종종 예전엔 어떤 과가 인기가 많았다라는 말을 해준다. 보통 그 말의 의도는 다들 크게 다르지 않다. 첫째는 예전과 다른 요즘에 대한 감상, 더 나아가면 지금은 그러한 과들이 인기가 급격히 떨어진 것처럼 10년 뒤에는 지금과 비교해 어떻게 될지 모른다는 충고다. 그 충고에 대한 학생들의 평은 서로 극단인 두 가지로 나뉜다. 먼저 충고대로 나중엔 다를 것이라고 생각하는 측이 있고 반대로 이제는 큰 변화는 없을 것이라고 생각하는 측도 있다. 정답은 시간밖에 모른다. 하지만 꿈을 향한 도전을 내팽개치고 아등바등 시류에 합류하려는 노력만을 기하는 것은 바람직하진 않아 보인다. 학생이 쌓아야 할 것 중에는 지식만이 아니라 열정도 포함되어 있다. *필진 요청으로 익명 처리됨을 양해 부탁드립니다

얼마 전 국시원에서 실기시험 시행계획이 공고되었다. 가장 먼저 60만원의 응시료가 눈에 들어왔다. 여기에 필기 응시료까지 합치면 90만원가량 될 것이다. 공인회계사, 변리사 등 주요 국가자격시험이나 사법고시, 행정고시 응시료가 대개 5만원 안팎이고, 치과의사, 한의사 간호사 등 다른 보건의료계통 국가고시 응시료도 10만원대라는 걸 생각해보면 상대적으로 비싸다. 뿐만 아니라 매 학기 납부해야 하는 등록금 역시 다른 단과대보다 비싸다. 단순히 금액뿐만 아니라, 1989년 사립대학 등록금 자율화 이후 인상폭도 타과보다 큰 폭으로 높았다. 의대 교육이 제대로 시행되기 위해서는 충분한 교원, 일정 규모 이상의 병원과 그 밖의 인프라가 필요하다. 충분한 재정이 뒷받침되지 않으면 의과대학을 운영하기 힘들다. 하지만 8~90년대에 걸쳐 22개의 의대 인가를 내주면서, 대부분의 신설의대가 소규모로 4~50명씩 TO를 나눠가졌다. 따라서 교육 효율성도 매우 떨어지고, 규모를 유지하기 위해서는 꾸준히 비용이 소모되었다. 이 비용은 고스란히 학생들의 부담으로 전가되었고, 곧이어 부실의대 사태가 불거져 나왔다. 역사적 흐름을 살펴보면, 우리나라보다 100여년 앞서 근대화를 밟아온 서구의 경우, 공공기관, 종교재단 등이 시민들을 위해 병원을 설립하는 게 일반적이었고, 일종의 사회안전망이었기 때문에 의료보험제도에 대한 논의도 일찍 시작되었다. 반면 우리나라의 근대화가 시작되는 5~60년대에는 국민에게 병원을 지어줄 여유가 없었다. 이런 상황에서 의사들이 스스로 자본을 마련하고 의료기관을 설립하고 규모를 키워왔다. 당연히 의료인 양성도 국가의 몫이 아니었다. 이후 단계적으로 의료보험이 도입되었고, 의료보험제도 시행 12년 만에 전 국민을 대상으로 확대되었다. 이것이 지금까지 이어지고 있는 국민건강보험 당연가입제와 당연지정제다. 이런 독특한 역사적 맥락에서 '민간 공급 의료체계와 이에 대한 정부의 규제'가 생겨났다. 현재 대부분의 의료행위가 현재 국민건강보험제도에 묶여있고, 대부분의 의료인이 여기에 따르고 있다. 건강보험제도가 지금도 유효하고 앞으로도 유효하다면 국가가 의료인 양성의 책임에서 자유로울 수 있을까. 의대 교육과 의료기관 개설은 민간에서 알아서 해결하되, 진료권을 국가에서 제한한다면 불공정계약 아닌가. 이와 별개로, 한국 장학 재단에서는 우리나라 과학기술 경쟁력 강화를 위해 우수한 학생들에게 이공계 장학금을 지원한다. 개인적으로, 미래 대한민국을 이끌어 나갈 인재 양성을 위한 훌륭한 제도라고 생각한다. 그런데 왜 유독 의과대학 학생들을 대상으로 지급되는 장학금은 제한적일까. 이것은 아직까지 우리나라에서 보건의료는 사회적 지출이라는 인식이 지배적이기 때문이다. 자원이 없는 무역국가에서 제조업을 기반으로 성장해왔기 때문에, 의료는 해외에서 벌어온 재원을 다시 내부적으로 소모하는 사회 안전망 정도로 인식되었다. 하지만 시대가 변함에 따라 산업구조도 변화하고 있으며 보건의료는 신성장동력으로 대두되고 있다. 제약, 의료기기를 비롯한 첨단 산업부터 의료 관광에 이르기까지 다양한 분야에서 혁신이 이뤄지고 있다. 소위 창조경제도 무형적 재화의 산업적 가치를 인지해야 가능하다. 다시 처음으로 돌아가, 학생 입장에서 가장 불편한 건 역시 등록금 액수가 너무 높다는 것이다. 지금까지는 "그래도 의사는 어차피 나중에 잘 벌잖아"로 정당화 되어왔지만, 이런 편향된 생각은 등록금이 일종의 조세라는 착각에서 기인해왔다. 현재 소득과 재산이 없는 학생에게 미래 소득을 근거로 비싼 등록금을 정당화하는 것은 옳지 않다. 등록금 문제 해결을 위해 짚고 넘어가야할 문제는 많은데, 이에 대한 논의가 의대생들 사이에서도 거의 이뤄지지 않는다는 건 부끄러운 일이다. 그렇다고 무상시리즈가 시대정신이 된 사회에서, 반값등록금 운동에 편승하자는 것은 아니다. 이는 결국 언젠가 치러야 할 비용을 미래 세대에 전가하는 것이기 때문이다. 앞서 언급된 몇 가지 논의에서 의대 등록금 문제 해결의 실마리를 잡아나갈 수 있을 것이다. 정당한 권리는 스스로 주장할 때 얻을 수 있는 것이다. `

헛, 숨이 안 쉬어질 정도로 아프다. 본능적으로 자리에 주저앉아 발을 움켜쥐었다. 비명조차 나지 않을 만큼 아파 정신이 아찔하다. 어느 정도냐면, 불에 덴 발에 고춧가루가 들어갔는데 모르고 무가당 레몬 탄산수를 쏟은 정도의 아픔이랄까. 의학도답게 고통의 단계인 NRS(Numeric Rating Scale)로 표현한다면 지극히 개인적이지만 한 7점 정도가 되겠다. 그렇게 혼자 낑낑대고 있는데 동기 오빠가 웃으면서 '야, 놀지 말고 일해'라고 말했을 땐 정말 한대 쳐버리고 싶었다. 발 다쳤다고 나지막하게 으르렁 거리자 이내 내가 옮기던 책상이 넘어지면서 다쳤다는 것을 알고 미안해했지만, 어쨌든 이성을 놓아버리고 그간 이미지를 날려버릴 정도로 정말 너무 아프다. 뒤늦게 상황을 안 교실에 있던 사람들이 한달음에 달려와서 신발을 벗어보란다. '발등은 부러지기 쉽다던데', 정형외과 실습을 이미 마친 선배들의 말에 신빙성이 마구 생김과 동시에 무섭다. 병원은 가기 싫은데. 양말을 빼꼼, 벗어보니 새빨갛게 부어 있는데다가 책상 모양으로 파랗게 핏줄이 터져있다. 육안으로도 이건 큰일이구나 싶어서 깜짝 놀랐다. 병원이 문제가 아니라 정말 금이 간 것 같다. 걸을만해서 괜찮은 건가 했는데, 이미 놀란 마음에 신콥(syncope)이 한차례 왔다갔다. 종이처럼 하얘진 얼굴을 보며 괜찮지 않구나 싶어서 병원에 가기로 결정했다. 하필 휴일이라 외래는 안 되고 응급실은 오래 걸릴 것 같아서 부랴부랴 왕십리 근처 전문병원으로 가려던 찰나, 병원에 근무 중이신 선배님이 전화로 지금 응급실 괜찮으니 빨리 오라고 하신다. 오, 럭키! 덕분에 응급실인 듯 응급실 아닌 응급실인 럭셔리 진료를 받게 되었다. 병원에 환자로 가려니, 뭔가 이상하다. 만날 정문에 들어서서 지하의 실습 학생 사물함으로 가다가, 이번에는 응급실 문으로 직접 들어서는 데 뭔가 싱숭생숭하다. 괜히 작아지는 느낌에다가 그렇게 많이 다니던 길도 헷갈린다. 처음 보는 것만 같다. 이게 환자의 마음인가 싶었다가도 응급실에 들어가자 마주친 인턴선생님과 레지던트선생님께 '학생임을 말해야 하나 말아야 하나', 아픈 발보다는 생뚱맞은 고민이 앞선다. 여차저차 어정쩡하게 인사드리고 접수를 하자 곧이어 당직 레지던트 선생님이 오셔서 안내해주셨다. "일단 침대에 누워서 신발 좀 벗어주세요." "네." 환자 반, 학생 반의 위치에서 말 잘 듣는 환자에 빙의하여 조신하게 침대에 누웠다. 아프긴 했지만 physical exam 상으로는 크게 골절이 의심되는 바가 없고, 다음은 x-ray를 찍을 차례다. 같이 온 선배가 어디선가 휠체어를 가져오더니 곧바로 x-ray방으로 향했다. 레지던트 선생님이 위치를 설명해주시기도 전에 환자와 보호자가 알아서 촬영하러 가는 게 아픈데도 웃기다. x-ray도 알아서 척척, 잘 나오게 자세를 취하면서 찍고 다시 응급실로 내려가 침대에서 기다리고 있는데, 레지던트 선생님이 보호자를 찾으신다. 영상이 도착했나보다. 레지던트 선생님과 보호자 신분인 선배들이 소곤소곤 영상에 대해 토론하는 광경이 재밌기도 하고, 나도 보고 싶다. 언제 또 내가 이렇게 영상 판독을 할 수 있을까 싶어 보러 갈까 고민하고 있는데, 곧 영상 판독을 끝내신 선생님들이 오셔서 괜찮은 것 같으니 우선 퇴원하고 혹시 통증이 계속되면 다시 오라신다. 다시 환자의 마음이 되어 아픈 건 둘째 치고 괜찮다니 정말 다행이다. 선배가 챙겨준 아이스 팩을 발에 대고 집에 돌아와 누워 오늘의 사건을 눈앞에 그렸다. 실습생이 아닌, 환자의 입장으로 일터에 가보니 재밌기도 하고 기분이 묘하기도 하다. 사적인 자리에서는 한없이 친근했던 선배들이 병원에서는 완전 다른 모습인 것도 신기했다. 그리고 척척 진행되는 응급실 진료 과정을 얼떨결에 체험해보니 내 발은 다쳤지만 응급실 실습을 미리, 게다가 생생하게 한 것 같은 생각마저 든다. 붓기가 가라앉지 않아 퉁퉁한 발을 조심스레 얼음찜질하면서 나도 언젠가 선배들처럼 멋있게 일하겠지, 싶은 상상에 푼수 같이 약간 설렌다. 아무튼 학생으로, 환자로, 리얼 더블 응급실 체험 학습을 한 날이었다. `

임병장 사건으로 세상이 떠들썩하다. 불과 전역을 3개월 앞두고 왜 그랬는지 의견이 분분하지만, ‘관심사병’ 문제가 본 사건을 이해하는 데 가장 핵심이 될 것이다. 관심사병은 누구라도 될 수 있고, 주위에서 조금만 도와주면 오히려 누구보다 열심히 군 생활을 하는 병사도 많다. 관심사병은 왕따 시키려고 만든 것이 아니라 주변에서 좀 더 관심 갖고 군생활에 잘 적응할 수 있도록 도와주라는 의미다. 동일시 할 수는 없겠지만, 시스템의 희생자라는 측면에서, 의과대학 유급생과 관심사병의 공통점을 찾을 수 있다. 유급제도는 의과대학의 군대문화와 뒤섞여 의대 교육의 목적 자체를 왜곡시키고 있다. 오래 전부터 유급제도가 개선되어야 한다는 문제의식은 있었지만, 의료인의 무지는 대형 의료사고로 직결될 수 있기 때문에 유급제도 채택은 불가피한 것으로 여겨지고 정당화 되어왔다. 따라서 유급의 원인, 예방 대책, 제도 개선 방안에 대해 제대로 논의된 적이 없었다. 하지만 의대생 중 10% 내외가 유급 또는 휴학을 경험하고, 한 번 유급을 경험하면 지속적인 학습부진으로 이어질 가능성이 높다고 한다. 따라서 유급과 휴학의 악순환을 반복하지 않고, 변화된 환경에 연착륙할 수 있는 시스템을 마련 하기 위해서는 이들의 문제점을 정확히 이해할 필요가 있다. 입시 경쟁이 치열한 우리나라 교육 특성 상 청소년 대다수가 어린 나이에 본인의 적성과 흥미를 찾고 진로 탐색에 숙고할 여유는 없다. 학문 자체에 대한 내적 동기보다는 외적인 요인에 의해 의과대학 진학을 결정한 학생들이 대부분이다. 어찌되었건 의대 진학은 학생의 자유 의지에 의한 선택이었기 때문에 자기 책임의 원칙에서 자유로울 수는 없다. 학습 의욕이 없거나 방대한 학습량에 지레 포기해 버리는 학생도 있지만, 요령이 없기 때문에 최선을 다해도 유급하는 학생도 적지 않다. 유급 문제를 자기 절제와 자기 관리 능력이 떨어진다고 학생만의 것으로 몰아갈 수는 없는 것이다. 사실 커리큘럼의 문제를 붙잡고 늘어지면 밑도 끝도 없을 뿐더러, 마땅한 해결책도 없다. 그보다는, 의사가 되고 싶은 이유를 찾거나, 어떤 의사가 되고 싶은지, 학생 스스로에게 동기 부여의 기회를 만들어 주는 것이 더 바람직할 것이다. 의과대학 공부를 하다 보면 학생들을 가장 힘들고 지치게 하는 것은 방대한 공부량 보다 유급에 대한 공포다. 군대에서 ‘관심사병’이 다른 부대로 전출되어 오면, 계급이 높더라도 그 부대에서 생활해온 것이 아니기 때문에 짬 대우를 못 받지 못하고 기수열외 되기 쉽다. 마찬가지로 의과대학에서의 유급은 단순히 1년 더 학교를 다니는 것 이상으로, 낙인과 편견에 대한 두려움, 후배들과 같이 생활해야 한다는 불안감을 유발한다. 대부분의 학생이 의학에 순수한 흥미를 느끼기 보다는, 그저 ‘관심사병’으로 분류되지 않기 위해 공부하게 되는 것이다. 경쟁은 과열되고 방향성은 상실된 상황에서 우울하고 불안정한 심리상태는 극단적인 선택으로 발전하기 쉽다. 최근 들어 많은 학교에서 자살 예방과 상담 프로그램이 강화되긴 했지만, 몇 년 전까지만 하더라도 일 년에 몇 번씩 의대생 자살 소식을 접할 수 있었다. 한 해에 수십 명의 의대생이 자살을 시도했고, 그 중에 일부는 자살에 성공했다. 사람 목숨 살리려 공부하다 정작 자기 한 몸 지켜내지 못했다. 이런 안타까운 사연 외에도 많은 수의 학생들이 강박적인 자기 비하에 시달린다. 실패에 익숙하지 않기 때문이다. 이들을 더욱 힘들 게 하는 건, 유급생이 문제가 있을 거라 생각하는 선입견이다. 누구나 관심사병이 될 수 있듯이, 의대생 중에서 유급으로부터 자유로울 수 있는 사람은 아무도 없다. 유급생이라 할지라도 주변에서 조금만 도와주면 오히려 누구보다 열심히 공부하는 학생들도 많다. 색안경을 벗고 왜곡된 시선을 거두어야 한다. 서열문화에 익숙한 우리는 차별적 비교 우위를 통해 행복을 추구해왔다. 남들과의 비교를 통해서 행복할 수 있다면 다행인데, 대부분 그로 인해 불행했다. 너무 뻔한 이야기지만, 행복은 마음 먹기 나름인 것이다. 그리고 스스로가 콤플렉스에서 벗어나 의연해져도 좋다. 꼴등으로 의과대학을 졸업한 사람도 의사이기 때문이다. `

최근에 나의 무거운 마음을 가볍게 해준 영화 '미스터 노바디'를 소개해볼까 한다. 의대/의전원 졸업을 앞둔 모든 학생에게 앞으로 다가올 선택의 순간에 어떤 마음가짐을 가질 것인가에 대한 좋은 예시가 되어 줄 것 같았기 때문이다. 각 학교마다 커리큘럼이 달라 벌써 임상실습이 마무리된 학교도 있다는 소문(?)도 있고, 여전히 실습 중인 학교들도 있다. 나는 아직 실습 중인 PK이다. 하지만 모 교수님의 말씀대로 국시가 가까워질수록 실습에 임하는 학생들의 태도는 느슨해진다. 눈앞의 환자들과 케이스, 과제들 보다는 국시 공부에 대한 압박과 진로에 대한 고민으로 한숨만 늘어간다. 합격률이 고정되어 있다는 실기시험에서 자칫 잘못해서 미끄러져버리는 것이 아닐까하는 두려움이 엄습하고, 무려 17권에 달하는 국시 준비 문제집이 책장에서 먼지 쌓여가는 모습을 바라보면서 한숨짓는 것이 현재 본과 4학년들의 평균적인 모습인 듯하다. 거기에 졸업 후 진로에 대한 고민도 시간이 지날수록 더 무거운 현실로 다가온다. 수련은 어느 병원에 가서 받는 것이 좋으며, 무슨 과를 전공할지에 대한 고민. 자신의 적성과 향후 기대되는 수입, 삶의 질 등을 동시에 만족시키기 어렵다는 것을 누구보다도 잘 알고 있기에, 그런 선택 기준들 중 무엇을 우선순위로 해야 하는 것인지 안개 속을 헤매는 기분이다. 친구들 중 몇몇은 마치 제2의 사춘기를 겪는 것 같다며 심적 고통을 호소하기도 한다. 나 역시 예외는 아니어서, 요 몇 달 간은 마음이 무척 불편했다. 물론 당장에 선택을 해야 하는 처지에 놓인 것은 아니지만 아무런 목표도 없고 미래에 대한 구상이 없는 상태에서 공부에만 매진하는 것이 쉽지 않은 일이었다. 만일, 선택에 따른 결과를 알 수 있다면 어떨까? 좀 더 선택이 수월하지 않을까? 하지만 영화 '미스터 노바디'에서는 내 예상과는 정반대의 답을 내놓는다. 영화는 한 남자의 인생을 여러 가지 버전으로 보여준다. 매 선택의 순간에 따라서 결혼할 여자, 앞으로 누리게 될 생활수준, 어떤 모습으로 죽게 되는지 등 모든 것이 달라진다. 주인공의 인생에는 크게 3가지 버전이 있다. 하지만 뭔가 이상하다. 꽤 복잡하게 구성된 이 영화 안에서 3가지 버전이 뒤엉켜버릴 때도 있지만, 결과적으로 어느 하나도 '아.. 이게 정답이었구나'라고 여길만한 선택은 없었다는 점이다. 다만, 각각의 선택에서 가장 빛나고 행복한 순간은 있으며 역시 그런 선택을 후회하게 되는 순간도 존재한다. 오히려 이 모든 결과를 알고 있을 때 선택은 더욱 어려워지지 않을까? 뚜렷한 답을 얻은 것은 아니지만 나는 이 영화를 통해 결국 무엇을 선택하든 '좋기만 하거나 나쁘기만 한 선택은 없다'라는 결론에 도달하게 됐다. 그러면서 그동안 알 수 없는 무게에 짓눌렸던 마음 한 구석이 상당히 가벼워졌다. 만일 나처럼 한참 공부해야 할 시기에 앞으로 닥쳐올 선택이 걱정되어서 잠 못 이루거나, 심란해하는 본과 4학년이 있다면 이 영화를 통해 나와 같이 위로를 받아보심이 어떨지 제안해 본다. http://youtu.be/fbMdgnfKXRM <영화 'Mr. Nobody' 의 한 장면 - 주인공은 중대한 선택의 결과를 알고 있음에도 그 선택이 쉽지 않음을 이야기 하고 있다.> `

건보급여 낭비 방지를 골자로 한 건강보험 부정수급 방지대책이 일주일 앞으로 다가왔다. 지금까지는 건강보험에 가입되지 않았거나 자격을 상실한 무자격자, 보험료를 6개월 이상 장기 체납한 급여제한자라도 진료를 먼저 받고 이후에 보험금을 환수해왔다. 앞으로 부정수급 방지대책이 시행되면, 의사는 건강보험 무자격자, 급여제한자를 진료한 경우 진료비를 받을 수 없게 된다. 제도 시행이 목전에 있는데 정작 건강보험 가입자들은 이 사실을 잘 모르는 것 같다. 건보재정 누수가 문제라면, 먼저 그 사례를 살펴보자. 이를테면 건강보험 자격이 상실된 외국인이 진료를 받았다. 의원에서는 진료비를 보험공단에 청구하고 진료비를 지급받았다. 이후 공단이 보험료를 걷고자하면 해당 외국인이 본국으로 돌아가버려 진료비 환수가 불가능하다. 비슷한 사례로 불법체류자의 경우 출입국관리법과 국민건강보험법에 따라 의료보험에 가입할 수 없기 때문에 건강보험에 가입한 다른 외국인과 한국인의 명의를 빌려 진료를 받는다. 또, 현행 국민건강보험법에 따르면 정부는 건강보험료 수입의 일정 비율을 건보공단에 지원하도록 명시되어 있는데 이를 제대로 이행하지 않는다. 최근 7년간 밀린 국고 미지급금은 무려 8조 4천억에 이른다. 새는 돈을 잡지 못하고 걷어야할 돈을 제대로 걷지 못하니 건보재정이 악화되는 것은 당연하다. 하지만 약 50조원 규모에 이르는 건보재정 중 부정수급으로 인한 재정 누수액은 연간 9억원 정도에 불과하다. 빈대를 잡으려다 초가삼간 태우려는 꼴이다. 다음으로 진료비 청구 시스템의 문제점을 살펴보자. 현행 제도 상 진료 심사권은 심평원에 있고, 심사 여부에 따라 건보공단을 통해 진료비를 지급 받기 때문에, 실질적인 재정 지출 여부 결정권은 심평원에 있다. 때문에 건보 공단에서는 예전부터 재정 누수 방지가 가능한 시스템을 주장하며, 현행 제도를 개선해야 한다고 주장해 왔다. 진료비를 지급하기 전에 환자의 보험 자격을 먼저 확인하자는 것인데, 이 같은 주장은 심평원의 업무를 침해할 수 있어 논란이 되어 왔다. 하지만 그 업무를 진료현장으로 넘겨버리면서, 공단과 심평원간 내부 갈등을 해소할 수 있었다. 하지만 의사는 보험공단에 소속된 직원이 아니다. 단지 보험공단과는 계약관계를 맺고 있을 뿐인데, 보험공단의 업무를 왜 의료기관에 떠넘기는지 이해할 수 없다. 문제는 수진 자격 확인 과정으로 인해 환자-의사 관계 악화로 이어질 게 자명하다는 것이다. 의사들은 돈을 밝힌다고 생각하는 일반적 정서에 보험료 확인 절차가 더해지면 어떻게 될까. 세리[稅吏]가 유대인들로부터 받던 오욕과 멸시를 기억해야 한다. 더욱이 의료인은 의료법 제 15조에 따라 진료 거부가 금지되어 있다. 만약 급여제한자가 진료 받기 위해 병원에 온다면 비보험으로 진료비를 받아야 하는데, 보험료도 내지 못한 취약계층이 비보험 진료비를 지불하기는 쉽지 않을 것이다. 문제가 현 진료비 청구 시스템, 즉 청구대행제에서 비롯된다면 환자 직접청구제로 전환해야된다. 공단에서 공제 받아야 할 몫을 환자가 직접 청구하게 된다면, 무자격자와 급여제한자에 대한 재정누수 문제는 저절로 해결된다. 진료비 심사 시에 무자격자와 급여제한자는 급여 대상에서 제외되기 때문이다. 또한 보험료와 진료비 문제가 진료 현장에 개입되지 않아 환자-의사 관계도 회복 될 수 있을 것이다. 당장은 그 과정이 번거로울 수 있겠지만, 주변에 연말 정산 안 하는 사람 있던가. 건강보험 부정수급 방지대책을 이대로 강행한다면, 건강보험은 스스로 공공성을 져버리는 계기가 될 것이고, 환자와 의료인간의 불신의 골은 더욱 깊어질 것이다. 건강보험 도입 취지를 다시 한 번 생각해볼 때이다. `

지난 5월 말, 울산의대 기숙사에 때 아닌 홍역 비상이 걸렸다. (메디칼타임즈 기사 참조 : 울산의대 홍역 '초비상'…아산병원 실습 중단 http://www.medicaltimes.com/Users4/News/newsView.html?ID=1090008 ) 먼저 아는 한도 내에서 사건의 재구성을 해보겠다, 서울아산병원 배치도의 신관 끄트머리, 즉 올림픽대교 남단 건너편에 위치한 '아산패밀리타운'은 울산의대 학생들 외에도 울산대학교 본교의 수도권 교류학생들도 거주하는 기숙사이다. 수도권 교류학생들은 1~2학기를 서울에 위치한 대학교에서 수학하는 학생들로 소속 학과도 다양하다. 그 학생들 중 한 명이 지난 5월 16일 금요일에 홍역 진단을 받았다고 학교 측에 알렸고, 학교와 병원 측은 단 이틀간의 주말 동안 수많은 회의를 가졌다고 했다. 기숙사는 2인 1실에 호실 별 화장실도 따로 있는 구조에 의대 학생들은 그들끼리만 거주하는 층이 있어 의대 학생들에 전염이 될 가능성은 높지 않았지만, 그 뒤 월요일이 되자마자 홍역 대응 가이드라인이 재빨리 가동되었다. 홍역 진단을 받은 학생과 룸메이트, 또 친하게 지내던 다른 학생까지 이미 주말 사이에 학교 측에서 공간을 마련하여 격리 조치를 시행하였고, 월요일 아침부터 기숙사 거주 학생들에게 모두 홍역 예방접종을 맞게끔 하였다. 월요일부터 수요일까지 3일 간 아침부터 밤까지 멀리 갈 필요도 없이 기숙사 1층에서 예방 접종을 맞을 수 있었고, 안 맞은 학생은 외부에서도 꼭 맞은 뒤 확인하게끔 하였다. 또 언제나 마스크를 쓰고 다니게끔 하고, 모든 학생들이 이용하던 병원 내 직원식당도 남은 5월 동안 출입을 금지시켰다. 아침부터 저녁까지 수업이 있는 학생들은 점심시간 1시간 중 30분은 꼬박 걸어야 했다. 내과 실습 막바지였던 본과 3학년 학생들은 목요일과 금요일 이틀간의 실습 일정이 취소되었다. 일정이 취소되었던 것에는 시험도 있던 터라 내심 반갑긴 했지만 꽤나 번거로운 조치들임에는 분명했다. 놀라웠던 것은 예고도 없이 진행된 일이었음에도 불구하고 그 지시에 대한 이행률이 굉장히 높았다는 점이다. 예방접종은 당연히 전원이 제 시간에 맞았고, 마스크 착용과 식당 이용 등에 관한 지시도 잘 따랐다. 당연하게도 일부 눈치껏 요령을 피는 학생들도 있었지만 소수에 불과했다. 결과적으로 학생들에게서는 의심 증상도 나타나지 않았고 홍역 진단을 받은 경우도 없어 가장 우려했던 학생-매개 전파를 막을 수 있었다. 게다가 이번 사건을 계기로 학교, 병원, 학생들까지 모두 전염병에 대한 경각심을 갖게 되었고 효과적이었던 선례를 갖는 대처법을 공유하게 되었다. 애초에 홍역의 전염성이 떨어지거나 혹은 어렸을 적 맞았던 예방 접종이 효과가 뛰어나 사고가 생기지 않았을 수도 있지만, 대책 수립->지시 전달->지시 이행으로 이어지는 과정이 어느 정도 효과적으로 작용했음은 분명하다. 전문가들의 영역인 대책 수립과 지시 전달은 논외로 치고, 지시 이행이 잡음 없이 잘 이뤄진 데 있어서는 학생들끼리도 스스로 놀라 이유를 추측해보기도 했다. 어떤 학생은 상명하복(上命下服)의 의대 문화를 답습한 것이 그 원인이 아니냐는 자조적인 추론을 펼치기도 했다. 또 다른 학생은 환자들에게 전염시킬 수 있다는 위험성을 누구보다도 잘 알 수 있는 의대생이기에 그런 것이라는 가설을 제시했다. 그러나 어떤 것 도 단순하면서 명확한 설명은 없었다. 다만 그 때로부터 1달 전 일어났던 가슴 아픈 참사가 떠올라 다시금 아쉽고 우울한 기분이 들었다. 또 그 사고도 추론의 바탕이 될 수 있다는 생각이 들어 오묘한 기분이 들기도 했다. `

오늘도 까이는 당신을 위한 소개팅의 기술<여성편> 이번 달은 연휴가 왜 이렇게 많은지…아직도 솔로인 나는 오늘, 친구를 들들 볶아 겨우 하나 뜯어낸 소개팅에 나갔다. 혹시나 하는 마음에 기대를 걸어봤건만 역시나 실패다. 의대생인데, 의사인데, 모두가 부러워하는 피부과 성형외과 전문의인데 오늘도 왜 나는 까인 걸까? 만날 같은 자리만 맴도는 당신을 위해, 돈 주고도 절대 못 사는 필승의 법칙 몇 가지를 전한다. 하나. '몰래하는' 2차 계산법 밥 한 끼, 차 한 잔. 처음 만나는 어색한 자리이다 보니 스파게티 등 평소에 잘 가지도 않는 고급 레스토랑으로 괜한 체면치레를 하는 경우가 많아 1차 밥값 계산을 하고 나면 소개팅남의 지갑은 훅 얇아진다. 이때 센스를 발휘해 보자. 뭐 밥값에 비할 바 있겠냐마는 가격 그 자체보다는 성의 표시가 중요하다. 돈 마다할 사람은 세상 어디에도 없고. 내 앞에 있는 소개팅 남도 예외는 아니라는 사실을 잊지 말자. 문제는 남자의 자존심을 건드리지 않고 어떻게 계산을 하느냐는 것인데, 여기에 비법이 있다. 차를 다 마시고 나가면서 같이 카운터에 서 있을 때 대뜸 내 카드를 먼저 들이밀면 카드 긁는 내내 옆에서 멀뚱멀뚱 서 있어야 하는 남자는 민망해지기 십상이다. 따라서 차를 함께 마시는 도중 남자가 화장실에 갔을 때가 기회다. 만약 아무리 기다려도 남자가 화장실에 가지 않는 다면 카드를 슬쩍 꺼내 내가 화장실에 다녀오면서 계산을 하면 된다. 그리고 나선 여유를 즐기며 앉아 있다가, 남자가 계산하러 일어설 때 "제가 계산했어요." 이 한마디. 여기서 대부분의 남자들은 '이런 센스 있는 여자를 봤나'하고 이 여자에 다시 한 번 생각해보려 한다. 소개팅 다녀와서 어땠냐는 친구들의 물음에 '그냥 맛있는 거 잔뜩 얻어먹고 왔어' 하는, 이런 센스 꽝인 여자를 봤나. 둘. 여자의사 아닌 의사여자 말의 어순을 보자. 소개팅 남에게 당신은 '여자인 의사'가 아니라 '의사인 여자'라는 것을 명심하라. 일단 의사는 다른 직종에 비해 직업색(色)이 너무 짙기 때문에 소개팅이 잡힌 그 순간부터 소개팅 남은 당신에 비해 이미 선입견을 가겼을 가능성이 크다. 이건 남자가 나와 같은 직종인 의사이든 의사가 아니든 마찬가지이다. 만약 같은 의사라면 의대에서 1, 2등 하던 여자들의 드세고 독하디 독한 이미지를 떠올릴 것이고, 의사가 아니라면 눈이 아주 아주 높거나 남자의 자존심에 스크레치를 입힐 만한 무지막지한 의학용어를 막 쏟아 부을 것 같은 이미지를 떠올릴 것이다. 따라서 이날 승률에 있어 가장 중요한 포인트는 대화 내내 남자 측에서 내가 의사라는 사실을 전혀 눈치 못하게 하는 데에 있다. 가급적 병원이나 의대공부 얘기는 접어두고, 의사가 되기 이전에 만났던 고등학교 친구들과 이야기 하고 있다고 생각하면서, '자신에 대한' 이야기를 하라. 철수 현수 영수 모두 좋아할 야구나 축구 얘기를 먼저 꺼낸 다면 베스트겠다. "저는 LG 팬인데, 어제 두산이랑 LG 경기 어떻게 됐나요?" 혹은 "리버풀이 이번 챔피언스 리그 올라갔나요?" 이런 식의 멘트 하나면 그 어떤 어색함도 일순간에 녹여버릴 수 있다. "f/u하다 보니…아차, 무슨 뜻인지 설명을 해드려야겠다. '그 환자를 나중에 다시 진료해보니'라는 뜻 이예요" 이런 어줍지 않은 의학용어는 절대 금기다. 알아들을 수 없는 의학 용어 그 자체보다 '넌 이런 거 모르지?'라는 느낌의 부연설명이 더 밥맛이다. 셋. 쉬폰원피스 대신 청바지 시험에, 당직에, 콜에 한 달 내내 시달리다 간만에 잡힌 소개팅, 여자들은 제일 먼저 ‘뭘 입을지’부터 생각한다. 스키에 맛 들이면 장비부터 구입하는 남자와 달리 여자는 간지 나는 보드복 부터 구입하는 것도 같은 맥락이 아닐까. 소개팅 의상의 핵심은 '티 안 나게 꾸미기'라 할 수 있다. 과한 아이 셰도우나 지금 당장 친구 결혼식에 가도 손색없을 것 같은 너무 격식 있는 복장은 빵점짜리다. '이날 만을 기다렸다'는 식의 다소 없어 보이는 느낌을 줄 수 있는데다 소개팅 남으로 하여금 '아, 이 여자 사치가 심하겠구나. 어떻게 먹여 살리나'라는 첫인상을 들게 하기 때문이다. 따라서 소개팅 복장을 고민할 때 가장 신경 써야 할 부분은 '꾸민 듯 안 꾸민 듯'이다. 이런 면에서 볼 때 소개팅 최적의 의상으로는 하의는 청바지, 상의는 가슴이나 허리를 강조한 몸매가 드러나는 티나 셔츠이다. 이렇게 입으면 털털해 보이는 첫인상을 심어줄 수 있고 자세나 태도도 적극적으로 바뀔 수 있다. 또한 의상은 단지 이미지 뿐 아니라 그날의 attitude까지 결정하는데, 청바지에 티or셔츠는 다소곳이 앉아서 '뭐든지 알아서하세요. 그냥 따라 갈게요' 하는 맥 빠지는 태도보다는 '맞아요! 그거 정말 좋잖아요. 나중에 같이 해 볼래요?' 등의 능동적인 reaction을 보이기에 안성맞춤이다. 남자들에게 소개팅을 주선해줄 때 제일 먼저들 묻는 말은 "예뻐?"다. 그 다음 질문 역시 "진짜 예뻐?"(여자가 보기에 예쁜 거 말고) 그러니 소개팅에서 이상 기술한 것들보다 백배 천배 더 중요한건, (씁쓸하게도) 외모이니, 그냥 전날 비싼 팩 얼굴에 붙이고, (남자가 배신감 느끼지 않도록) 카톡 프로필 사진과 최대한 비슷하게 하고 나가는 수밖에. `

의대에 진학할 정도의 학생이라면 대개 고등학교 성적 및 수능성적이 좋은데, 특히 수능 고득점으로 진학한 학생이라면 자신이 공부법에 대해서는 통달했다고 자만하기 쉽다. 수능은 원리에 대한 이해, 몇가지의 전형적 유형분석, 원리의 응용과 적용이 적절히 버무려진 시험이기 때문일 것이다. 본과 1학년이 되면 그 확신이 살짝 흔들리지만 본과생활에 적응을 하면 더 큰 확신을 얻는다. 시험을 적어도 한 학기에 10번정도는 치르게 되고 이 과정에서도 수업-강의록-필기-교과서-족보 사이에서 균형잡기를 통해 최고 효율을 얻는 방법을 배우기 때문. 이렇게 말하고보면 다들, 사회의 고정관념대로, 공부의 무림고수가 되어 있을 것 같다. 하지만 '공부는 하면 할수록 어렵다는 것'이 결론이다. 학생으로서 만나는 학문의 영역을 크게 나눠보자면 의학이라는 '학문 자체', 교수님이 학생들이 꼭 알아야 할 중요점이라고 여기는 것, 내가 공부하는 것 정도이다. 그들을 비교하면 의학>>>>>>>>>>교수님 요구량>>>>>>>>~>>>공부량 정도가 되겠다. 공부량은 족보에 없지만 중요해 보이는 내용이나 교수님이 추가적으로 설명하신 부분, 이해하기 어려운 부분까지 공부하는 학생부터 교수님이 밑줄치고 형광펜긋고 별표까지 친 내용만 공부하는 학생까지, 학생에 따라서 매우 넓은 분포범위를 가진다. 역사에 길이 남을 과학자 뉴턴도 과학자는 진리라는 광활한 바다를 앞에 두고 해변에서 조개껍데기를 줍는 어린아이에 불과하다고 말했다지만, 나름대로 공부하려고 열과 성을 다하고 보니 교수님 요구량에도 크게 미치지 못하는 스스로의 모습을 발견하면 답답함을 참기 힘들다. 일단 아무리 공부해도 통달할 수 없을 의학의 깊이와 넓이에 놀란다. 그러고 나서 '난 아직 학생이니까' 하면서 자신에게 위로를 건네다가도, 뉴턴이 조개껍질을 줍는 동안 나는 해변에 가까이도 못오고 바다에 놀러오는 사람들에게 아이스크림 파는 사람 수준에서 그치는 거 아닐까, 두려움을 떨쳐내기 어렵다. 공부가 할면 할수록 어려운 이유는 공부를 할수록 학문의 넓이와 깊이를 재발견하기 때문일 것이다. 그러면 '공부를 잘한다'는 말의 의미도 다시 생각해볼 수 밖에 없다. <시험 고득점 전략 -교수님 요구량을 최대한 채워가며 (시험)공부하기=언젠가는 나의 피와 살이 된다>, <유급 피하기 전략-'노세 노세 본과때 노세' 정신으로 족보만 눈에 바르고 지나가기=기본개념만 철저하게>, <교과서 몸부림 전략-어떻게든 교과서를 붙들고 씨름하며 몸부림쳐보는 것=이것이 학구적 자세의 기본이지> (마지막 전략을 보고 책을 읽어 숲과 나무를 그려가며 개념을 잘 정립하려는 노력을 떠올리기 쉽다. 그렇지만 가슴아프게도 '중요한 것은 확실히 알아야 한다'는 기본적 학습법과 완전히 반대 방향으로 달려가는, 돈키호테와 같은 움직임을 보이는 이들도 적지 않기 때문에 전략을 정의하기가 모호하기는 하다.) 이 중 누가 공부를 잘 하는 것일까? 이들 중 누가 공부를 잘 하는 것이고, 장기적 성과를 거둘지 점칠 방법을 모르겠다. 아직까지는 결국 자기 팔자라는 것을 답으로 믿고 있기는 하다. 쉽지는 않겠지만 해변에서 멋진 모래성을 쌓는 사람이 되고 싶다는 마음으로, 오늘도 책을 편다. `

누구나 한 번쯤 대형마트 쉬는 날을 모르고 갔다가 허탕 치고 돌아온 경험이 있을 것이다. 올해로 대형마트의 의무휴일제가 시행된 지 2년에 접어들었다. 전통시장과 골목상권을 살린다는 명분하에 출점 제한, 월 2회 의무휴업, 영업시간 단축을 강제했다. 최근 대형마트들이 '의무휴업' 위헌법률심판을 신청한 것이 알려짐에 따라 논란이 다시 불거질 전망이다. 작년 하반기부터 주요 대형병원들이 토요진료를 시행하면서 개원가 환자가 큰 폭으로 감소한 것으로 알려졌다. 특히 빅5를 위시로 한 대형병원 쏠림 현상이 더욱 가속화되고 있다. 이러한 가운데 대형병원 쏠림을 막기 위해 대형병원의 경증&8226;외래환자 비율을 제한하는 내용이 담긴 '상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙' 개정안이 규제위를 통과하여 법제처 심사를 앞두고 있다고 한다. 단순히 대형병원 외래 이용 제한과 병상 증설 제한 규정이 개원가의 근본적 부양책이 될 수 있을까. 단순히 '대형병원 : 동네의원 = 대형마트 : 재래시장'의 프레임만으로 접근해서는 안 된다. 다른 재화와는 구분되는 의료만의 고유한 특징이 있기 때문이다. 사람의 요구와 욕구를 충족시켜 주는 모든 것을 재화라고 한다. 재화는 다시 내재적 특성에 따라 크게 사적재, 가치재, 공공재로 구분할 수 있다. 우리가 흔히 마트에서 구매하는 재화는 사적재(private goods)라고 한다. 시장 질서를 통해 공급되는, 경합성과 배제성을 동시에 가진 재화를 말한다. 대형마트 규제의 문제는 시장질서 훼손에서 기인한다. 그 피해는 소비자 편익 훼손이나 유통 관련 일자리 감소를 넘어서, 도미노처럼 농산물을 공급하는 농민이나 납품 중소기업 등으로 줄줄이 이어진다는 것이다. 그렇다고 대형마트 규제의 반사 이익이 재래시장에 돌아온 것도 아니다. 더불어 살자던 상생의 의미가 퇴색되어 버린다. 의료는 공공성이 요구되므로 경제재는 아니다. 그렇다고 공공성이 요구된다고 공공재인 것도 아니다. 공공재(public goods)는 어느 한 사람의 소비가 다른 사람의 소비를 방해하지 않고 여러 사람이 동시에 편익을 얻을 수 있으며, 대가를 지불하지 않은 자를 소비에서 제외시키기 어려운 특성을 가진다. 하지만 의료 자원은 한정된 것이므로, 어느 한 사람이 많이 사용할 경우 다른 사람의 이용에 큰 지장이 생길뿐더러 비용도 증가할 수밖에 없다. 또한 의료 이용에는 본인 부담이 따르므로 비배제성에도 부합하지도 않는다. 공공재는 아니지만 공공성이 큰 사적재를 가치재(Merit goods)라고 한다. 가치재는 꼭 필요한 것이지만 개인들의 자발적인 선택에 의해서는 바람직한 수준까지 도달하지 못하는 특성을 가진다. 의료도 가치재에 해당하는데, 환자들의 자발적인 선택이 오히려 의료 자원의 비효율적 공급으로 이어질 수 있는 것이다. 따라서 의료에는 어느 정도 합목적성에 부합하는 간섭주의가 요구된다. 자유주의적 간섭주의는 개인이 바람직하지 못한 선택을 하는 근본적인 이유가 개인이 합리적 판단에 필요한 충분한 정보와 자기통제 능력을 가지고 있지 못하다는 점에 있다고 보고, 개인이 스스로 바람직한 결정을 할 수 있도록 충분한 정보와 환경을 제공함으로써 개인의 선택에 영향을 주는 접근 방식이다. 물론 국가에 간섭의 권한이 주어지는 만큼 이에 대해 국가가 스스로 적절한 자원을 투입해야 할 책임이 따른다. 의료전달체계의 예를 들어보자. 대다수 국민에서 의료는 일련의 전달체계를 가지는 시스템이라는 인식이 부족하다. 의료인이 아닌 이상 1차 의료, 3차 의료의 개념을 가지고 있는 사람은 많지 않을뿐더러, 알고 있다 하더라도 무조건 큰 병원이 좋다는 국민 인식이 지배적이기 때문에 경증만으로도 대학병원을 찾는 이들이 많다. 오죽하면 남의 염병이 내 고뿔만도 못하다는 속담이 있겠는가. 단기간에 해결될 수는 없겠지만 정부는 국민인식 변화를 위해 충분한 정보와 환경을 제공해야 한다. 이제 다시 토요 진료의 문제점으로 돌아가 보자. 평일도 아닌 토요일에 모든 외래가 다 열리는 것은 아니다. 환자가 원하는 외래가 열리지 않는다면 사실상 필요한 진료를 받지 못하고 헛걸음할 가능성도 높다. 과마다 질환이 세분화 되어있고, 의사들도 각자 세부 분과가 다르기 때문에 결국에는 해당 분과로 '진료 의뢰'를 해야 할 것이다. 하지만 '진료 의뢰'는 기본적으로 1차 의료기관에서 담당하는 역할이 아닌가. 그렇다고 토요 진료로 의료 인력의 일자리가 늘어날 것 같지는 않다. 의료는 지식집약산업이기 때문에 추가 인력을 고용하지 않고, 기존의 인력을 활용하는 게 보다 효율적이기 때문이다. 늘어난 진료 시간으로 인해 상대적으로 연구와 교육에 투자할 시간이 부족해져 장기적으로는 우리나라 의료경쟁력 약화로 이어질지도 모른다. 결론적으로 의료는 시장 경제와는 다른 변수들에 의해 작용한다는 것이다. 본질적인 문제는 토요 진료가 환자들의 요구보다는 병원의 경영난에 의한 불가피한 선택이었다는 것이다. 대형 병원의 잘못이 아니라는 것이다. 대형병원이 그렇게 환자를 많이 보는데도 적자를 면치 못한다는 것은 근본적으로 뭔가 잘못된 것이 아닐까. 그동안 비급여 항목으로 손실을 보전했다면 이제는 그 영역도 점차 축소되어가는 추세다. 이러한 상황에서 규제 개정안이 과연 실효성을 거둘 수 있을지 의문이 든다. 1차 의료기관에서 이미 시작된 붕괴현상은 결국 3차 의료기관으로 이어질 것이다. 도미노 놀이를 떠올려보자. 도미노의 한 쪽 끝을 넘어뜨리면 그 다음 팻말이 넘어지고 연쇄적으로 끝까지 이어진다. 한 번 무너지기 시작한 도미노는 불행하게도 처음부터 다시 쌓아야 한다. `