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본인부담금상한제와 건강보험 부당청구
일반칼럼  
본인부담금상한제와 건강보험 부당청구
김준래 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2021-04-22 05:45
  • 김준래 변호사(법학박사, 김준래 법률사무소)
건강보험 요양급여비용은 공단부담금과 본인부담금으로 구분되고, 따라서 본인부담금은 요양급여비용의 일부를 구성하게 된다.

김준래 변호사.
여기서 본인부담금과 관련된 제도로 ‘본인부담금 상한제도’가 있는데 이는 과도한 의료비로 인한 수급자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 수급자가 1년간 부담한 의료비 중 본인부담금의 총액이 일정한 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 공단이 부담하는 제도이다.

그리고 요양기관이 본인부담금상한제를 준수하지 않고 공단으로부터 사전상한액을 지급받는 경우에는 건보공단으로부터 환수처분을 받게 된다.

이와 관련하여 법원은 최근 본인부담금상한제와 관련하여 몇가지 판결을 선고한 바 있다.

첫째, 요양기관을 양도·양수 받는 경우에 양수도 전후의 요양기관은 실체적으로나 법률적으로나 동일한 요양기관이라고 보아, 양수도 전후의 본인부담금을 모두 합산하여 본인부담금 상한제의 상한액에 도달한다고 볼 것인지 문제된다.

이에 대하여 하급심 법원은, 새로운 의료기관 개설허가를 받는 것이 아니라, 요양기관을 양수한 의료인이 의료기관 개설자 명의를 변경하는 경우라 하더라도 양수도 전후의 요양기관은 동일하다고 볼 수 없다고 판단하고 있다. 따라서 이러한 경우 요양기관 양수 후의 본인부담금만 누적 합산하여 본인부담금상한제 적용여부를 판단해야 한다는 것이다.

둘째, 환자가 다른 요양기관에 지불한 본인부담금도 합산할 수 있는지 여부가 문제된다. 이에 대하여 하급심 법원은 본인부담금 상한제에 따른 사전급여 기준상한금액 초과 여부는 요양기관별로 각각 판단해야 한다고 보았다.

셋째, 본인부담금상한제 상한액 도달여부 판단시 본인부담금 미수금액을 합산할 수 있는 것인지 문제된다. 이에 대하여 하급심 법원은 본인부담금 상한제는 환자가 실제로 부담한 의료비를 기초로 해야 한다고 보아 미수금은 본인부담금 누적액에 산입할 수 없다고 판단하였다.

이와 같은 법원의 판단 중 특히 미수금을 본인부담금 누적액에 산입할 수 없다는 판단은 선뜻 수긍하기 어려운 면이 있다. 본인부담금 상한제와 관련하여 건보법은 본인이 ‘연간 부담하는’ 본인일부부담금의 총액을 기준으로 상한제 도달여부를 판단하도록 규정하고 있다.

즉 ‘본인이 ’연간 부담한‘ 금액으로 규정되어 있다면 혹시라도 아직 납부하지 않은 미수금을 제외할 여지가 있다고 볼 수 있을지 모르나, 본인이 ’연간 부담하는‘ 금액이라고 규정하고 있는 이상 미수금 또한 본인부담금 누적액에 포함시켜야 하며, 이러한 해석이 법령 해석의 제1의 원칙인 문리해석(文理解釋)에 부합하는 것이다.

요양기관으로서는 환자 본인이 본인부담금을 납부하지 않아 어려운 상태인데, 이에 더하여 환자의 귀책사유를 이유로 본인부담금상한제 적용을 받지 못하여 공단으로부터 상한금액을 지급받지 못한다면 이중의 불이익을 겪는 셈이 된다.

최근 대법원은 보건의료법령, 특히 건강보험법령의 해석에 있어서 종전과 다른 시각을 갖고 있다. 대법원의 시각이 이와 같다면 위에서 살펴본 본인부담금상한제에 대한 하급심 판결들은 앞으로 대법원에서 정반대되는 판단을 받을 가능성이 높다고 보인다.
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