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심평원 자보심사 실리와 명분 챙겨...”진료비 2천억원 절약”
보건정책  
심평원 자보심사 실리와 명분 챙겨...”진료비 2천억원 절약”
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2021-01-07 05:45
  • |서울대 연구용역 결과 공개...한의과, 첩약 진료비 최고
  • |심평원 "기재부 승인 받았다...19명 증원 현지확인심사 강화"
|메디칼타임즈=박양명 기자| 건강보험심사평가원이 자동차보험 심사를 위탁, 관리한 결과 진료비 2000여억원을 아낀 것으로 나타났다. 자동차보험 진료비에서 한의과의 비중은 급증하고 있는 반면 의과 진료비는 줄었다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 들어있는 '자동차보험 심사 효과분석 및 발전방안 수립' 연구보고서를 공개했다. 연구는 서울대 경제학부 홍석철 교수팀이 진행했다.

심평원은 2013년 7월부터 자동차보험 진료비 위탁 심사를 맡아오고 있다. 연구진은 자동차보험 DB 전수자료, 건강보험 가입자 표본의 건강보험자료, 자동차 환자 표본에 건강보험 자료를 매핑한 자료를 활용해 진료비 추이 등을 분석했다.

그 결과 자동차보험 진료비는 2014년 1조4234억원에서 2019년 2조2142억원으로 55.6% 증가했다. 진료비 조정금액은 2014년 591억원에서 2019년 694억원으로 17.5% 늘었다.

눈에 띄는 점은 자동차보험 영역에서 한의과 비중이 급증하고 있다는 것. 진료비에서 한의과 비중은 19.2%에서 43.4%로 급증했다. 자동차보험 청구건수 약 9992만건 중 한의원에서 발생한 청구는 약 3330건으로 33.3%를 차지했다.

의과와 한의과를 비교한 자동차보험 진료비 추이
2014년 대비 2018년 한방병원과 한의원의 자동차보험 진료비 청구 의료기관 숫자는 각각 48.8%와 25.6% 증가했고 병상수도 83.1%, 79.1% 늘었다.

교통사고 환자 1인당 한의과 진료비는 2014년 15만원에서 2019년 45만원으로 196.1%나 폭증했다. 환자 1인당 의과 진료비는 64만원에서 59만원으로 오히려 8% 감소했다. 진료비 청구 의료기관 수와 병상 수 변화도 큰 변동이 없었다.

한의과 진료에서 환자 1인당 진료비도 2014년 8만원에서 2019년 27만원으로 늘었고, 비급여 진료비는 7만원에서 약 18만원으로 증가했다.

교통사고 환자 10명 중 6명은 '경추의 염좌 및 긴장'(40.5%), '목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장'(2.5%)으로 치료를 받았다. 한의과는 침 치료를 가장 많이 했고 월별 청구금액은 첩약 및 탕전료가 가장 높았다. 2014년 대비 3배 이상 치료 건수가 증가한 경우는 뜸, 약침술, 추나, 한방파스 등이었다.

연구진은 심평원이 자동차보험 진료비를 위탁심사한 결과 2041억원을 절감했다고 분석했다. 현지확인심사, 선별집중심사 등의 적정진료 유도를 목적으로 한 심사 방법의 효과라는 것이다. 연간 자동차 보험료를 평균 0.2% 절감하면서 보험료 인상 억제 효과도 있다는 결론을 내렸다.

연구진은 데이터 분석 결과를 바탕으로 ▲자동차보험 진료비 심사기관으로서 심평원의 법적 지위 공고화 ▲비급여 심사 기준 마련 ▲현지확인 심사 강화 ▲심사 인력 확대 ▲사고 다발생 환자 모니터링 ▲자보 진료 수가 기준 심의 의결기구 신설 ▲전문심사 및 ICT 활용 효율적 심사 등을 제안했다.

연구진은 "현재 자동차보험 위탁심사 제도의 주요 현안은 한의과를 중심으로 의료이용 환자 수 증가와 비급여 중심의 진료비 증가"라며 "한의과의 비급여 항목을 관리하고 적정성을 검증하기 위한 기전을 전혀 확보하지 못한 상황"이라고 지적했다.

그러면서 "심평원의 자체적인 심사 기준을 마련하기 위해서는 우선적으로 자동차보험 진료수가 심의위원회 구성과 심사평가원의 보다 적극적인 역할 수행 권한을 부여하는 제도적 개선을 선행해야 한다"고 주장했다.

현지확인 심사 강화도 방안으로 내놨다. 심평원 자체적으로 자동차보험 현지확인 심사업무를 전담할 조직을 신설하거나 관련 인프라를 정비해 서면 위주 심사에서 현지확인을 통한 진료비 관리체계로 전환을 찾아야 한다는 것이다.

심평원은 연구진이 제안한 발전 방안을 반영해 올해 인력을 충원해 현지확인 심사를 강화하고 심사지침과 기준도 꾸준히 만들어 나간다는 방침이다.

심평원 관계자는 "현지확인 심사를 강화하기 위해서는 인력이 더 필요하다"라며 "기획재정부 승인을 받았고, 19명을 증원할 예정이다. 지난해 신설한 심사지침도 계속 확대해 나갈 것"이라고 말했다.
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