Home
Medi Insight
Rx-Digest
Medical Report
복지부, 심평의학 대수술 "의학적 타당성 입각 심사 개편"
보건정책  
복지부, 심평의학 대수술 "의학적 타당성 입각 심사 개편"
이창진 기자 (news@medicaltimes.com)
0
  • 기사입력 : 2018-12-27 19:06
  • 비용절감 중심 삭감 심사 인정…"공급자·가입자 참여 적정 심사 가능"
|메디칼타임즈 이창진 기자| 고혈압과 당뇨병을 시작으로 삭감 중심의 진료비 심사체계가 의학적 타당성에 입각한 경향심사로 전면 전환된다.

보건복지부는 27일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 이 같은 내용을 담은 '건강보험 심사 및 평가체계 개편방안'을 보고했다.

현행 진료비 청구 심사방식은 비용절감에 주안점을 두고 있어 현장에서 보장성 강화 대책을 체감하는 데 장벽으로 작용하고 있다는 게 복지부 판단이다.

공급자의 경우, 심평의학으로 불리는 일률적 심사기준 적용과 불분명한 심사기준 운영에 따른 심사결과 불신이 팽배한 상황이며, 복지부도 심사업무 불신이 보건의료 정책의 신뢰 저하로 이어져 의료계와 정부의 주된 갈등 요소로 작용하다고 있다는 분석했다.

복지부는 환자중심과 의학적 근거 기반 진료비 심사체계 전환 그리고 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 가치기반 심사평가 체계 이행을 기본 방향으로 내걸었다.

우선, 청구 건 단위와 진료비 절감 관점에서 환자중심 에피소드 단위(질환, 항목 등)와 의학적 타당성 보장으로 개선한다.

에피소드별 진료정보 종합 분석 자료와 청구현황 분석 등을 입체적으로 분석해 변이 감지 시 요양기관 고지 및 중재를 실시하고, 이상 경향 지속될 경우 심층심사를 실시한다.

공급자의 의료결정권을 충분히 보장하고, 전문가 심사위원회를 통한 의무기록 기반 심층심사 그리고 종별 기관별 진료환경 및 특수성 등을 고려한 심사로 개선한다.

특히 임상전문가와 전문학회 등이 참여하는 개방형 심사 가이드라인 결정 구조를 바탕으로 심사기준 공개 후 현장 적용과 기존 미공개 및 내부 심사기준 전면 재정비한다는 방침이다.

폐쇄적 심사 운영 구조를 개방형, 참여형으로 개선한다.

지역단위 전문가 심사위원회를 통한 지역 내 임상전문의 심사 참여와 더불어 심사제도 운영과정에서 참여가 제한됐던 가입자 등의 목소리를 반영한 심사제도 운영위원회를 신설한다.

복지부는 공급자와 가입자, 전문가 등이 함께 진료비 심사제도의 적정 운영방안을 논의하는 사회적 협의체가 가능하다고 내다봤다.

환자 중심의 의료 질 향상을 위한 심사평가 선순환 체계를 구축한다.

심사 과정에서 의학적 타당성 및 의료 질을 함께 확인하고 심사 대상별 모니터링 지표 중 적정성 평가지표와 동일 또는 유사할 경우 적극적으로 활용 연계한다.

인구구조 변화 등 의료비 증가가 불가피한 현실 속에서 환자의 치료결과를 중시하는 가치기반 심사평가로 전환한다.

복지부는 2019년 고혈압과 당뇨병 등 선도사업(시범사업)을 실시해 효과분석 및 보완을 거쳐 단계적으로 확대 도입해 2023년까지 전면 개편을 마무리할 예정이다.

내년 선도사업 대상은 고혈압과 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식, 슬관절치환술, 자기공명영상진단(MRI)와 초음파 등을 검토하고 있다.

복지부는 내년 1월 선도사업 지침과 관련 규정 제개정, 전문가 심사위원회 구성과 사업설명회를 거쳐 3월 중 선도사업을 실시한다는 입장이다.

의사협회는 가입자를 포함한 전문위원회 구성에 따른 심사평가 정치화 등에 강한 우려감을 드러내며 복지부 심사체계 개편에 강하게 반발하고 있어 진행 과정에서 상당한 진통이 예상된다.
관련기사
심평원 종별‧질환별 심사평가체계 개편 약일까 독일까
경향심사 시범사업 초읽기…의료계 참여 전문위 구성 추진
경향심사 반대 고수하던 의협, 입장 선회로 실리 찾나
경향심사 시범질환 7개 압축…고혈압‧당뇨 포함 '이견'
비용효과성 지켜낸 심평의학…의료계와 '심사기준' 재설계
"경향심사, 다시 없을 중요한 계기…의협 반대 안타깝다"
상복부초음파·MRI검사, 건별심사에서 경향심사 첫 전환
보건정책
독자의견
0
익명의견 쓰기 | 실명의견쓰기 운영규칙
닫기

댓글 운영방식은

댓글은익명게재 방식으로 운영되고 있습니다, 익명은 필명으로 등록 가능하며, 대댓글은 익명으로 등록 가능합니다.

댓글의 삭제 기준은

다음의 경우 사전 통보없이 삭제하고 아이디 이용정지 또는 영구 가입제한이 될 수도 있습니다.

  • 저작권·인격권 등 타인의 권리를 침해하는 경우

    상용 프로그램의 등록과 게재, 배포를 안내하는 게시물

    타인 또는 제3자의 저작권 및 기타 권리를 침해한 내용을 담은 게시물

  • 근거 없는 비방·명예를 훼손하는 게시물

    특정 이용자 및 개인에 대한 인신 공격적인 내용의 글 및 직접적인 욕설이 사용된 경우

    특정 지역 및 종교간의 감정대립을 조장하는 내용

    사실 확인이 안된 소문을 유포 시키는 경우

    욕설과 비어, 속어를 담은 내용

    정당법 및 공직선거법, 관계 법령에 저촉되는 경우(선관위 요청 시 즉시 삭제)

    특정 지역이나 단체를 비하하는 경우

    특정인의 명예를 훼손하여 해당인이 삭제를 요청하는 경우

    특정인의 개인정보(주민등록번호, 전화, 상세주소 등)를 무단으로 게시하는 경우

    타인의 ID 혹은 닉네임을 도용하는 경우

  • 게시판 특성상 제한되는 내용

    서비스 주제와 맞지 않는 내용의 글을 게재한 경우

    동일 내용의 연속 게재 및 여러 기사에 중복 게재한 경우

    부분적으로 변경하여 반복 게재하는 경우도 포함

    제목과 관련 없는 내용의 게시물, 제목과 본문이 무관한 경우

    돈벌기 및 직·간접 상업적 목적의 내용이 포함된 게시물

    게시물 읽기 유도 등을 위해 내용과 무관한 제목을 사용한 경우

  • 수사기관 등의 공식적인 요청이 있는 경우

  • 기타사항

    각 서비스의 필요성에 따라 미리 공지한 경우

    기타 법률에 저촉되는 정보 게재를 목적으로 할 경우

    기타 원만한 운영을 위해 운영자가 필요하다고 판단되는 내용

  • 사실 관계 확인 후 삭제

    저작권자로부터 허락받지 않은 내용을 무단 게재, 복제, 배포하는 경우

    타인의 초상권을 침해하거나 개인정보를 유출하는 경우

    당사에 제공한 이용자의 정보가 허위인 경우 (타인의 ID, 비밀번호 도용 등)

    • ※이상의 내용중 일부 사항에 적용될 경우 이용약관 및 관련 법률에 의해 제재를 받으실 수도 있으며, 민·형사상 처벌을 받을 수도 있습니다.

    ※위에 명시되지 않은 내용이더라도 불법적인 내용으로 판단되거나 메디칼헬스 서비스에 바람직하지 않다고 판단되는 경우는 선 조치 이후 본 관리 기준을 수정 공시하겠습니다.

    ※기타 문의 사항은 메디칼헬스 운영자에게 연락주십시오. 메일 주소는 admin@medicaltimes.com입니다.
등록
등록