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|칼럼| 비급여 이중청구 관련 의료기관 주의사항
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|칼럼| 비급여 이중청구 관련 의료기관 주의사항
메디칼타임즈 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2018-10-15 12:00
  • 김혜정 (주)숨메디텍 본부장
비급여 이중청구란 비급여 대상을 진료하고 환자에게 비용을 전액 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구하는 것을 말한다. 이는 서류의 위·변조 등 부정한 방법으로 실시하지 않은 진료행위를 시행한 것처럼 청구하는 거짓청구의 범주에 포함되어 국민건강보험법에 따라 부당금액환수 및 업무정지처분 뿐만 아니라 의료법 제66조에 따른 자격정지처분(면허처분)이 추가된다.

비급여 이중청구는 진찰료, 검사료, 투약료 및 처치료 등에서 다양한 사례가 적발되고 있다. 진료과목 중 피부과, 안과, 성형외과, 내과, 치과, 한방 등에서 좀 더 많이 확인되고 있는데 이는 비급여 진료가 많이 이루어지고 있는 진료의 특성을 가지고 있기 때문이다. 그러므로 비급여 진료를 많이 하는 요양기관일 경우 특히 보험청구에 주의를 기울여야 한다

내원하지 않았음에도 청구가 이루어진 거짓청구나 비급여 대상 진료 후 보험청구가 이루어진 비급여 이중청구를 걸러내기 위한 제도로는 건보공단에서 실시하는 수진내역통보가 있고 또한 민원에 대해서도 간과해서는 안 된다. 수진내역통보 제도를 통해 신고 되는 사항은 부당적중률이 매우 높으므로 내원하는 환자 중 과거 진료사실을 되묻거나 수진내역통보서와 관련된 이야기를 한다면 이와 관련하여 착오 청구된 내용이 있는지 반드시 확인해야 한다.

비급여 이중청구로 적발된 부당사례를 살펴보면,

[사례1] G의원은 비급여대상인 모공, 안면홍조 등 피부관리를 위해 2일간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 부분 혈관레이저 등을 시술하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액징수 하였음에도“장미색잔비늘증(비강진, L42)”상병으로 진찰료를 요양급여비용으로 이중청구 함.

[사례2] I의원은 수진자 ○○○의 경우 단순비만을 진료 후 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 “상세불명의 고혈당증(R739)”상병으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구 함.

[사례3] D의원은 얼굴의 점 제거 목적으로 내원한 수진자 ○○○에게 레이저를 시술하고 그 비용을 비급여로 44만원 수납 후 “얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 양성 신생물(D233)”등의 상병으로 진찰료 및 피부양성종양적출술(N0141)을 요양급여비용으로 이중청구 함.

[사례4] F의원은 "근시(H521)”"규칙난사(H5221)”등의 상병으로 진료 받은 것으로 청구한 수진자 ○○○의 경우, 실제로는 비급여대상인 라식수술에 포함되는 수술 전 검사를 실시하고 수술비용 및 수술 후 관리비용을 포함하여 수진자에게 전액을 비급여로 징수한 후, 동 시술과 관련하여 원외처방전 발행 및 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구 함.

<관련근거>
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2]비급여대상 (제9조 제1항 관련)
위 적발사례와 같이 비급여 이중청구 기관의 경우 비급여 진료에 대한 개념을 정확히 모르거나, 보험청구가 이루어진 사실을 환자가 모를 것이라 판단하여 청구하거나 또는 타 요양기관에 비해 비급여 비용을 적게 징수하고 건강보험으로 이중 청구하는 경우가 있다. 그러나 비급여 진료에 대한 비용은 타기관보다 비용을 적게 받았다 하더라도 건강보험으로 청구될 수 없음을 명심해야 한다.

얼마 전 저희 (주) 숨메디텍으로 의뢰된 A의원의 경우 정확한 상병 기재없이 안연고 단독처방이 다빈도로 발생하여 문제가 된 사례가 있었다. 문제된 대상에 대해 전건 진료기록을 확인한 결과 대부분이 치료목적으로 투약한 것으로 확인되었다.

따라서 질병치료를 목적으로 처방한 건에 대해 정확히 자료제출과 함께 소명하도록 안내하여 현지조사를 예방할 수 있었다. A의원 사례와 같이 문제 발생 대상에 대하여도 다시 한번 정확한 검토와 대응으로 불리한 처분을 받지 않도록 적극적으로 대처함과 아울러 철저한 진료기록이 필요할 것이다.
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