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"의료기관이 실손보험료 대신 청구하자" 재등장
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"의료기관이 실손보험료 대신 청구하자" 재등장
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2017-11-09 10:37
  • 신현웅 실장 "민간보험의 합리적 대리인 역할 수행 기전"
|메디칼타임즈 박양명 기자| 건강보험과 민간보험 연계 방안 중 하나로 의료기관이 실손보험을 대리 청구해야 한다는 주장이 다시 나왔다.

또 건강보험과 민간의료보험의 공통 키워드는 '비급여'로서 이를 공-사가 협력해 관리하고 부당청구 역시 공동대응해야 한다는 의견도 나왔다.

보험연구원 금융산업협력위원회는 9일 서울 중소기업중앙회에서 건강보험 보장성 강화와 민영건강보험의 역할을 주제로 정책세미나를 열었다.

신현웅 실장
주제발표를 맡은 한국보건사회연구원 연구기획조정실 신현웅 실장은 공사보험의 지출을 효율적으로 하기 위해서는 공사가 협조해 비급여, 부당청구, 국민의료비를 함께 관리하는 체계 구축이 필요하다고 했다.

우선 비급여 관리를 위해서는 건강보험 측에서 EDI 청구시스템 및 급여지급시스템에 대한 노하우를 사보험에 제공하고, 사보험은 비급여 목록화 및 전산화 구축을 통해 비급여 정보를 공유해야 한다고 제안했다.

부당청구 관리를 위해서는 공보험과 사보험이 부당청구 발생경험을 공유해 DB화 하고 부당청구 대응 가이드라인과 방법론을 공동 개발하는 방법을 제시했다.

신 실장은 특히 공사보험 연계적 관리 방법으로 의료기관이 환자대신 보험금을 청구하도록 체계를 바꿔야 한다고 주장을 다시 꺼냈다.

환자가 의료기관에 의료비를 내면 의료기관은 보험사에 의료비 내역서와 보험금을 청구하고, 보험사가 보험금을 지급하는 식이다.

그는 "현재 민간보험 청구심사 체계는 2차관계로 보험자가 환자-공급자 관계에서 합리적 대리인 역할을 수행할 수 없는 구조"라며 "이를 환자-보험자-공급자의 3자 관계로 전환해 민간보험이 합리적 대리인 역할을 수행할 수 있는 기전을 마련해야 한다"고 설명했다.

이어 "비합리적 환자-공급자 통제기전을 확보하고 민간보험 환자의 의료이용 데이터의 체계적 구축이 가능할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

이와 함께 향후 국민의료비 관리를 위해 국회, 학계 및 전문가, 정부, 민감보험사, 가입자, 공급자 등이 참여하는 범정부 차원의 위원회 구성을 제안했다.

정성희 실장
보험업계 역시 비급여 관리의 중요성을 강조하고 있는 상황.

보험연구원 사회안전망연구실 정성희 실장은 "정부가 2022년까지 30조6000억원의 재원을 투입한다고 한다. 이에 따라 총진료비 및 본인부담 규모 증가는 실손보험료 인상 요인으로 작용할 것"이라며 "보장률 70%를 달성해도 급여 본인부담률은 적지 않을 것"이라고 예측했다.

그는 건강보험 보장성 강화 지속 가능성을 위해서는 민간보험이 공보험의 '보완형'의 역할을 해야 한다고 전제하고 대안을 내놨다.

우선 비급여 관리 방안으로 비급여 현황 조사의 전 의료기관 확대 및 필요 항목 중심으로 공개 확대, 공사 건강보험간 의료정보 공유 활성화 등을 내놨다.

정 실장은 "비급여 공개 항목 추가 확대시 도수치료 등 사회적으로 문제가 큰 항목이 우선 반영될 수 있도록 추진해야 한다"며 "의료정보의 원활한 공유를 위해서는 의료법, 보험업법 등 관례법령 개정도 필요하다"고 말했다.

이밖에도 진료비 세부내역서 표준서식 마련 및 전체 의료기관의 서식 사용 의무화, 새로운 비급여 발생 차단 및 비급여 진료 적정성 확보 위한 관리체계 마련이 필요하다고 했다.

또 "고령자, 질환자 등 민간보험에서 가입을 기피해왔던 사람들도 가입할 수 있도록 하는 지언 방안이 필요하고 실손의료보험의 안정적인 보험료 유지를 위해 단체 및 청년층 건강보험 가입을 장려해야 한다"고 주장했다.
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