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말 많던 하지정맥류 실손보험 표준약관 '수정완료'
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말 많던 하지정맥류 실손보험 표준약관 '수정완료'
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2017-01-21 05:00
  • 금감원 "치료 목적 여부 확인 위한 검사결과 제출 필요" 협조 요청
|메디칼타임즈 박양명 기자| 지난해 말 많고 탈 많았던 '하지정맥류 레이저 수술'에 대한 실손의료보험 표준약관이 개정, 새해부터 적용됐다.

대신, 환자가 치료 목적의 하지정맥류 수술을 했다는 것을 증명해야 하기 때문에 번거로움이 더해졌다.

20일 의료계에 따르면 금융감독원은 최근 대한의사협회에 비급여 하지정맥류 수술이 치료 목적으로 행해졌는지 확인이 필요하다며 의료기관의 협조가 필요하다는 내용의 공문을 발송했다.

금감원은 지난해 9월 하지정맥류 치료시 건강보험 급여 대상이 아닌 수술을 했을 때도 치료 목적이라고 판단해 실손보험을 받을 수 있도록 보험업감독업무시행세칙 개정안을 만들어 입법 예고했다. 두 달의 의견수렴 기간을 거쳐 지난해 12월 말 최종 개정했다.

보험업무감독업무시행세칙 개정 전후
개정된 시행세칙을 보면 단 한 문장이 사라졌다. 기본적으로 외모개선 목적의 다리정맥류 수술은 실손보험 보장 항목에서 제외된다.

그런데 기존에는 '국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 본다'라는 단서가 달려있었다. 즉, 하지정맥류 수술 그 자체가 실손보험 보장 항목에서 빠진다는 소리다.

이에 대한흉부심장혈관외과의사회와 대한의사협회는 표준약관의 부당함을 지적했고, 이는 전 의료계로 확산됐다. 결국 금융감독원은 표준약관을 개정한 지 1년도 채 안 돼 다시 표준약관을 수정해야 했다. 단서 문구를 삭제한 것.

이제 법적으로는 하지정맥류 레이저 수술에 대한 실손보험이 인정된다. 하지만 하지정맥류에 대한 실손보험 청구 급증에 대비해 금감원은 근거가 필요하다고 했다.

금감원은 "의협을 비롯해 금감원 분쟁조정위원회 전문위원 등의 의견을 수렴해 비급여 다리정맥류 수술 관련 치료목적 판단기준을 마련했다"고 밝혔다.

이어 "보험사가 보험금 지급심사 과정에서 치료목적 다리정맥류 수술 판단 기준을 실무적으로 적용하기 위해서는 검사 결과 등을 통해 피보험자 상태를 명확히 확인할 필요가 있다"며 "다리정맥류에 대한 정확한 검사 결과가 보험회사에 제출돼 소비자 권익이 제고될 수 있어야 한다"고 강조했다.

금융감독원이 마련한 치료목적의 하지정맥류 수술 판단기준
금감원이 마련한 치료 목적 비급여 하지정맥류 판단 기준은 흉부외과의사회가 제안한 것과 대동소이했다.

▲다리정맥류가 발생한 부위에 다리정맥류로 인한 증상이 있거나, 다리정맥류에 의한 합병증 예방 목적이 있어야 한다 ▲혈류 초음파검사 결과 대복재정맥, 소복재정맥, 정강정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥의 역류가 0.5초(대퇴정맥 또는 슬와정맥은 1초) 이상 관찰돼야 한다 등 두 가지를 모두 충족했을 때다.

흉부외과의사회 김승진 회장은 "보험사들이 하지정맥류 수술을 받은 환자마다 진료확인서를 요구하더라"라며 "차트만 보면 다 알 수 있는데 굳이 요구하고 있다"고 말했다.

그러면서도 "일부 의사들이 수술 기준을 안 지키는 경우도 있다는 데 일정 부분 동의하기 때문에 번거로워지긴 했지만 협조가 필요하다"고 했다.
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