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|칼럼|건보공단과 의협 현지확인 합의의 문제점
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|칼럼|건보공단과 의협 현지확인 합의의 문제점
메디칼타임즈 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2017-01-13 12:00
  • 대한개원의협의회 김재연 보험이사
건강보험공단과 대한의사협회가 "요양기관의 의견을 존중해 방문확인은 요양기관과 협의한 경우에만 실시하고 요양기관이 자료제출 및 방문확인을 거부하거나 현지조사를 요청하는 의견을 표명한 경우에는 중단 한다"는 것에 합의를 했다고 한다.

행정처분 대상이 되는 경우 건보공단의 현지확인과 함께 어차피 실사를 받게 돼 있으며, 공단확인을 거부해 실사를 받더라도 기준에 미달하면 환수로 종결 된다. 현지확인을 거부하고 실사를 받더라도 결과는 달라지지 않는다.

현지확인이라는 제도 자체가 법적근거가 없기 때문에 이를 철폐해야 한다. 올해 있을 기획재정부의 보건의료 공공기관의 기능조정이 공단의 과잉 현지 확인을 만들어낸 것이다. 건보공단의 방만한 인력, 특히 전국 지사에 많은 직원들에게 '실적'의 압박을 주면서, 고스란히 의사들이 그 피해를 모두 받고 있다.

기재부는 공공기관의 중복 업무나 재정 누수 등을 없애고, 업무 내실화를 기하기 위해 '기능조정'을 시행 중이며 올해 건보공단과 건강보험심사평가원이 그 대상이어서 각 기관들이 재정 효율화와 업무 강화에 몰두하는 상황이 나타나는 것이다.

건보공단의 현지확인 통보 거부 시 다가올 피해에 대한 협박으로 의사 자살의 비극이 발생한 배경이 여기에 있다고 본다.

현지확인을 통해 적발되는 사례를 보면 건강보험 급여기준 등 제도 변화를 숙지하지 못해 발생한 청구거나, 의료진 및 행정직원 등의 착오나 실수 등이다. 정작 건보공단 직원들이 잡아내야 하는 '사무장병원'은 수법이 날로 교묘히 발전하고 있어 엄두도 내지 못하고 사무장병원의 급속한 팽창을 막지 못해 건보재정의 엄청난 누수가 눈덩이처럼 불어나는 실정이다. 그러자 사소한 실수나 소소한 부분들을 잡아내고 있는 데 혈안이 돼 있다.

어차피 지금도 건보공단 조사는 요양기관에 대한 자료 협조요청이고 요양기관이 거부하면 보건복지부에 현지조사 요청을 할 수 있다. 현지확인이 협조라는 의미를 잘 모르는 의사들을 겁박해 위법적 조사를 시행하고 심지어는 자살하는 피해자까지 발생했던 것이다.

첫째, 공단의 현지 확인의 고지 과정에서 협박죄 유발한 직원은 처벌해야 한다.

협박(脅迫)은 남에게 어떤 일을 하도록 위협하는 행위로 대한민국 형법에서는 상대에게 공포심을 일으키기 위하여 생명·신체·자유· 명예·재산 따위에 해(害)를 가할 것을 통고하는 일을 말한다.

협박죄에 있어서 협박이라 함은 사람으로 하여금 공포심을 일으킬 수 있을 정도의 해악을 고지하는 것을 의미한다. 건보공단 직원이 직접 4중 처벌을 가하겠다고 고지하는 것은 물론 제3자인 복지부로 하여금 5배 환수 및 자격정지와 사기죄 고발 및 업무정지 등을 가하도록 하겠다는 등의 고지만으로도 해악의 고지는 가능하다.

상대방이 협박으로 인식해 극단적인 선택에 이르게 한 경우에는 고지자가 직접 공포심을 유발하는 해악을 가하겠다고 고지한 것과 마찬가지의 행위로 협박죄의 범죄구성요건을 구성하고 있다고 평가할 수 있다.

둘째, 행정조사를 복지부 현지조사로 일원화하겠다고 건보공단이 선언하면 바람직한 합의안이라고 볼 수 있다.

셋째, 건보공단이 현재의 요양급여 중복조사와 조사과정에서 편법, 위법조사를 강행하면 의협은 공단의 요양급여조사는 거부하라고 회원들에게 지침을 선언하면 된다.

국민건강보험법에 따라 모든 의료기관은 복지부 현지조사만 받게 일원화 하면 복지부는 '현지조사 선정 심의위원회'를 열어 사안의 경중에 따라 조사 여부를 결정하면 된다.

현지조사는 병원 등 요양기관이 환자를 진료하고 건강보험 진료비를 적법하게 타갔는지 해당 기관에 직접 나가서 확인하는 것으로, 건강보험급여를 부당 청구하지 않게 해 재정 건전성을 담보하는 게 목적이다. 입법 목적에 맞게 운영되기 위해서는 선량한 의사들의 착오 청구와 부당 청구의 사전 계도로 시정 작업이 우선됨은 두말할 필요가 없는 것이다.
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