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"자보심사 문제있다" 심평원 길들이기 나선 보험사
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"자보심사 문제있다" 심평원 길들이기 나선 보험사
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2016-11-02 05:00
  • 척추수술 치료비 심사 발단…정부 상대로 법적다툼 이례적 사례
|메디칼타임즈 박양명 기자| 보험사가 건강보험심사평가원의 자동차보험 환자 심사가 잘못됐다며 소송을 제기했다.

보험사가 자보 진료비를 지급할 수 없다며 병원이나 환자를 상대로 소송을 제기하지만 정부 기관을 상대로 심사 자체가 잘못됐다고 법적 다툼에 나서는 것은 이례적이다.

일각에서는 보험사가 심평원 길들이기 하는 것 아니냐는 비판의 목소리가 나오고 있다.

사건은 이렇다. 70대의 전 모 씨는 만취 상태로 버스를 서서 타고 가다가 중심을 잃고 넘어지면서 경추부염좌(S134) 및 척수병증을 동반한 경추간판장애(M500) 등의 상해를 입었다.

전 씨는 사고 직후 인천 H병원에서 뇌CT 및 목과 어깨관절 X-RAY 촬영을 한 뒤 보존적 치료를 했다. 3일 뒤에는 인천 S대학병원으로 옮겨 제4-5번 경추간 추간판제거술 및 유합술을 받았다.

이후 S대학병원과 전 씨는 치료비 975만원을 버스회사들의 보험사격인 공제조합에 청구했고, 공제조합은 건강보험심사평가원에 치료비 심사를 청구했다.

심평원은 S대학병원이 전 씨에게 실시한 경추부 수술은 교통사고와 관련 있는 것으로 판단했고, 공제조합이 청구한 금액 중 959만원을 지급하라고 했다.

이에 공제조합은 심사 결과에 이의신청을 했지만 심평원은 이를 받아들이지 않았다. 그러자 심사 자체가 잘못됐다며 심평원을 비롯해 S대학병원과 환자 전 씨를 상대로 소송을 제기했다.

공제조합은 "전 씨 수상병명 중 척수병증을 동반한 경추간판장애를 확인할 수 있다"며 "전 씨는 S대학병원에서 입원치료 중 교통사고와는 무관한 본인의 퇴행성질환에 대한 수술적 치료를 시행한 것"이라고 주장했다.

이어 "전 씨 진료기록에 2013년부터 목디스크 진단하에 두 차례 주사치료를 받았다는 것이 확인되는 바 경추부에 만성적 병증을 앓고 있음을 알 수 있다"며 "적정하고 공정하게 진료비를 심사했어야 함에도 이를 게을리해 금전적 피해를 입혔다"고 지적했다.

일각에서는 보험사의 심평원 길들이기 아니냐는 지적이 나오고 있다.

A법무법인 관계자는 "교통사고 환자 치료를 위해 필요한 것이며 그 치료 효과가 분명해 환자가 갖게 될 장해를 최소화는 방법의 치료라면 당연히 보험자인 보험사가 손해배상 책임을 부담해야 한다"며 "치료의 불필요성에 대한 입증책임은 보험자에게 있다"고 말했다.

그러면서 "자보 심사를 납득할 수 없으면 자동차보험분쟁심의위원회를 거치는 절차도 있는데 이 보험사는 절차를 거치지 않고 바로 소송을 제기했다. 상당히 이례적"이라며 "정부기관 길들이기 아닌가"라고 반문했다.

한 의사단체 관계자도 "심평원이 자보심사를 위탁 운영하기 전에는 보험사들이 보험금을 지급하지 않으려고 의료기관을 상대로 소송을 제기했었다"며 "보험사는 변호사도 많으니 소송에 져도 보험금을 그대로 지급하면 되고, 소송에 이기면 지급을 안 해도 되니 어떤 결과가 나와도 일거양득인 상황에서 발생한 도덕적 해이였다"고 설명했다.

이어 "심평원에 심사를 위탁하면 보험금 지급 금액이 줄어들 줄 알았는데 막상 그렇지 않으니 옛날 버릇이 나오는 것"이라며 "소송 상대가 심평원으로 바뀐 것일 뿐"이라고 덧붙였다.
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  • 서영란316894
    2019.07.07 05:18:51 수정 | 삭제

    보복운전피해자는 자보심평에서 병원측에 병원비지불하지않아...

    안녕하세요.저는2018년6월초에 보복운전피해자로 글문을 올립니다 저는 사고당시 포타조수석에타고있다가 보복운전피해를 입은환자입니다 그때당시 사고나면서 심하게 손목이랑,어깨,허리,목,머리를 대쉬보드에 부딛치면서 손목은삼각연골완전파열로나왔고 응급실로간병원에서 4주있으면서 어깨,목,허리등전부염좌라고하더니 통증이 너무심해서허리찰영을 했는데 4번5번허리디스크로 나왔는데도 불구하고 디스크가 돌출이아닌함몰이되었다며 치료도 못받고 어깨도 검사할려고하니 심평에서 검사조차거부했었고 퇴원해서 다른병원에 있다가 다시 이병원으로 왔는데 의사가 환자거부를해서 몇달동안 치료조차 받지못하고있구요 울산에한병원에서 어깨검사를했는데 견쇄골 인대부분파열로진단이 나왔는데 치료를 제대로 받지도 못하고 손목은 몇개월만에 수술을받았는데 그게 18년12월초였습니다 제가 어깨도 같이 치료를 받자고하니깐 이정도 가지고는수술안해도 된다고해서 물리치료만받았는데 손목수술후 보조기차고 퇴원하고 병원가는날이라 손목수술한병원에서 하는말이 어깨는 의보로수술하자며 말하고 제가물어봤죠 사고땜에 이렇게다쳤는데 이제와서 무슨말이냐고했더니 자보심평에서 공문이 난려왔데요 전지금까지 어깨가 안올라가있구요 치료시기를 놓쳐서 염증까지생겼는데 그것때문에 질병으로 돌리고 손목도 아직까지 힘도 그렇고 손가라콴절까지왔구 잘움직이지도 못해요 근데 더 웃기는거는6월중순에 그병에서 심평에서 손목수술가지고 걸고넘어간데요 심평에서 병원비를 지불을 안한다고 병원측에서 다시공문을 뛰워보고 안되면 본인저한테 돈을 달래요 사고난지 1년이넘었어요 근데 치료도 제대로 받지도 못하고있구요 자보심사평가원이 너무 이해가 안되요 전 지금 사고 가해자랑 합의조차도 안되고 형사처벌까지 하고있구요 전 일년넘게 오른쪽소목,어깨,허리때문에 일도 못하는상황이구요 너무 억울해서 잠도 못자고 정신과치료받으면서 견디고있답니다 이럴땐 어떻게해야 하나요

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  • 문제많은 보험사231749
    2016.11.03 09:25:36 수정 | 삭제

    보험사의 횡포에 손놓고 보험사 손을 들어주고 있는 정부

    심평원에서 자보심사를 하면서 병원도 더 힘들어졌다. 보험사는 얼마나 많은 수익이 상승했는지 궁금하다. 손보사는 병원에 지불보증서 날리고 환자는 MRI등 촬영을 요구하며 항의하고 급여로 청구하면 전부 삭감되고, 병원입장은 심평원이 자보 측인듯하나...

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