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내일 보험사기특별법 시행…심평원 "심사준비 완료"
보건정책  
내일 보험사기특별법 시행…심평원 "심사준비 완료"
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2016-09-29 12:00
  • 전담부서 심평원 공공심사부…병원계 "법적 심사권한 확대?" 우려
|메디칼타임즈 문성호 기자|병원계가 크게 반발한 '보험사기방지특별법'(이하 보험사기특별법)이 30일부터 본격 시행된다.

보험사기특별법 시행에 따라 입원적정성 심사를 하게 되는 건강보험심사평가원도 법률 시행 준비를 마친 모습이다.

29일 심평원에 따르면, 오는 30일 보험사기특별법 시행을 앞두고 관련 업무를 심사관리실 산하 공공심사부가 전담하기로 했다.

공공심사부는 건강보험 외 다른 기관들로부터 수탁 받고 있는 별도의 심사들을 수행하는 부서로 총 16명의 직원이 근무하고 있다.

즉 건강보험 외 검찰이나 경찰 등에서 수사에 필요한 입원이나 진료심사를 심평원에 의뢰했을 경우 이를 전담해 수행하는 부서로, 공공심사부는 보험사기특별법 시행이 확정된 후 관련 업무를 수행하기 위한 내부 작업을 진행해왔다.

심평원 공공심사부 관계자는 "보험사기특별법이 시행된다고 해서 심평원의 업무가 크게 달라지는 것은 없다"며 "하지만 관련법이 마련되는 만큼 책임이 부과되는 것으로 관련 내용을 숙지했다"고 설명했다.

하지만 심평원은 30일부터 보험사기특별법이 시행되지만 본격적인 입원적정성 심사는 올해 말부터 이뤄질 것으로 예상됐다.

30일 이후에 발생되는 사건들에 대한 입원적정성 심사를 하게 되는 것이기 때문이다.

공공심사부 관계자는 "일단 30일부터 보험사기특별법이 시행되기는 하지만, 구체적인 입원 적정성심사 의뢰가 들어오는 것은 연말은 돼야 할 것"이라며 "즉 보험사기 사건으로 적발돼 조사가 이뤄져 입원 적정성심사 의뢰가 들어와야지 할 수 있는 것이기 때문"이라고 말했다.

그는 "결국 2~3개월은 지나야 본격적인 법적인 입원 적정성심사가 이뤄질 것"이라며 "공공심사부가 지난해 1월 신설된 후 심사 의뢰건이 많이 늘어났다. 지난해 의뢰건수를 올해 이미 넘겼는데 보험사기특별법으로 입원 적정성심사 의뢰건이 훨씬 많아질 것으로 보인다"고 내다봤다.

한편, 보험사기특별법이란, 보험사기 행위를 방지하고 보험사기범을 처벌하기 위한 것으로 그 대상을 보험금을 취득한 자 이외에도 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자까지 포함시켰다.

즉, 입원이 불필요한 환자가 입원을 통해 부당하게 보험금을 받았다면 이에 협조한 의사 또한 형사처분 대상이 된다는 얘기다.

특히 30일부터 시행되는 보험사기특별법 상에는 심평원이 입원적정성을 심사하도록 하고 있다. 심평원이 보험청구 심사 이외 입원적정성까지 심사하게 되는 것으로, 병원 입장에서는 졸지에 입원부터 진료, 청구까지 전 단계를 심평원의 심사 받는다.

이에 따라 교통사고 환자를 주로 보는 중소병원계 사이에서 우려감이 커지고 있는 상황이다.

한 중소병원장은 "정형외과를 특화시켜 병원을 운영하고 있는데 앞으로 교통사고 환자 등을 받기가 두려울 정도"라며 "기존까진 심평원에 법적인 권한이 없었지만, 앞으로는 법적인 심사 권한까지 가지는 것 아닌가"라고 우려했다.

그는 "자칫 보험사기 사건에 연류될 경우 병원의 존폐위기까지 걱정된다"라며 "공보험 심사기준을 사보험에 들이대는 것은 납득하기 어렵다"고 비판했다.
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