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"청구건수 눈에 띈다" 어깨수술 돋보기 들이댄 심평원
보건정책  
"청구건수 눈에 띈다" 어깨수술 돋보기 들이댄 심평원
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2015-03-20 06:00
  • 별도 급여기준 만들어 전문심사 돌입 "진료 행태 개선 필요"
|기획|척추 지고 어깨 뜬다, 변화하는 정형외과 판도

최근 어깨수술을 전면에 내세우며 진료하는 병·의원이 눈에 띄게 늘어났다. 의료계는 건강보험심사평가원의 집중심사를 통한 의료행위 통제의 결과라는 의견이 지배적이다. 메디칼타임즈는 심평원의 병·의원 어깨수술 청구자료를 분석하고, 이를 표방한 병·의원이 급증한 이유에 대해 알아봤다.

<상>어깨수술 청구건수 급증, 척추 지고 어깨 뜬다
<하>심평원 삭감 칼날, 어깨수술 겨눈다
|메디칼타임즈 문성호 기자|"어깨수술 건수가 다른 수술건수 항목들과 비교했을 때 눈에 띄게 급증하고 있는 것은 사실이다. 이를 전문적으로 관리할 필요가 있다"

건강보험심사평가원이 최근 들어 어깨수술 청구건수가 눈에 띄게 급증하자 이를 전문심사 항목으로 설정하고 본격적인 진료행태 개선에 나섰다.

19일 심평원에 따르면 본원을 제외한 전국의 모든 지원이 올해 선별집중심사 항목으로 '어깨수술'(견봉성형술·회전근개파열복원술)을 포함하고, 이를 별도로 심사하고 있다.

구체적으로 서울, 수원, 대전, 부산 등 대부분의 지원이 현재 어깨수술을 선별집중심사 항목으로 포함하고 별도로 심사를 진행하고 있는 상태.

반면 심평원 본원은 지난 2013년 어깨수술을 선별집중심사 항목을 관리한 이후에는 선별집중심사 항목에는 제외하고 별도 전문심사만 실시하고 있다.

이는 대부분의 어깨수술이 병원급에서 이뤄지고 있어 종합병원 이상 요양기관의 청구데이터를 심사하는 본원은 청구 수가 상대적으로 적기 때문이다.

실제로 심평원 어깨수술 청구현황(2011년~2014년 상반기)에 따르면 어깨수술은 총 25만 3684건이 실시됐으며, 이중 절반이 넘는 16만 1802건이 병원급에서 이뤄졌다.

종합병원급 의료기관에서도 5만 2062건의 어깨수술이 실시됐으며, 상급종합병원(2만 5292건)과 의원급(1만 4528건)에서는 상대적으로 적게 이뤄진 것으로 나타났다.

하지만 심평원 본원에서도 내부적으로는 어깨수술을 별도 전문심사 항목으로 설정하고, 집주 심사를 하는 것으로 나타났다.

심평원 관계자는 "2013년 이후 어깨수술을 선별집중심사 항목에서 제외한 것은 사실"이라며 "하지만 슬관절 및 고관절 수술 항목에 어깨수술 등을 포함해 선별집중심사를 진행하고 있어 선별집중심사에 포함했을 당시와 마찬가지로 심사를 진행하고 있다"고 설명했다.

특히 심평원은 지난해 8월 복잡한 어깨수술에 대한 급여기준을 별도로 신설하고, 진료행태 개선하겠다는 뜻을 분명히 밝히고 있다.

이 관계자는 "어깨수술의 증감속도가 다른 수술 항목보다 빠르다"며 "증가하는 것은 의료기술 발전 등 사회적 환경 조성에도 이유가 있을 것이다. 의료인들에게 직접 들은 것은 아니지만 척추수술의 청구건수 감소와도 연관이 있을 것 같다"고 지적했다.

그는 "이 때문에 급여기준과 사례관리에 집중하고 있다. 대내외적으로 공개하는 선별집중심사 항목은 아니지만 전문심사는 앞으로도 계속할 예정"이라며 "복잡한 어깨수술에 대한 급여기준도 새롭게 신설하고 관련 조정 사례도 공개하고 있다. 향후 이를 통해 올바른 진료행태를 개선해 나가겠다"고 덧붙였다.
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