Home
Medi Insight
Rx-Digest
Medical Report
심사권 다툼 여전…건보공단 "심사세부내역 제공하라"
보건정책  
심사권 다툼 여전…건보공단 "심사세부내역 제공하라"
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
0
  • 기사입력 : 2015-01-12 05:54
  • 공단, 지침 개정했음에도 문제 제기 "보험자이의신청제도 유명무실"
|초점|심사세부내역 제공 둘러싼 건보공단-심평원 갈등

심사세부내역 제공을 둘러싼 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 갈등이 새해에 들어서도 계속되고 있다. 의료계는 건보공단에 모든 심사세부내역이 제공된다면 이중심사가 될 수 있다는 우려를 하고 있다. <메디칼타임즈>는 심사세부내역 제공을 둘러싼 건보공단과 심평원의 주장을 들어보고, 유명무실화되고 있는 보험자이의신청제도의 향후 방향을 들어봤다.

<상>계속된 심사권 다툼…건보공단 "심사세부내역 제공하라"
<하>심사세부내역 제공, 우려커지는 이중심사
|메디칼타임즈 문성호 기자| 국민건강보험공단이 새해에 들어서도 건강보험심사평가원의 심사권을 이관해야 한다는 주장을 계속하는 모양새다.

보건복지부가 요양급여비 심사세부자료(줄 번호 조정내역)를 건보공단이 제공받도록 해당 지침을 개정했음에도, 건보공단은 여전히 제대로 된 심사세부자료를 받지 못하고 있다고 주장하고 있다.

그동안 심평원은 요양기관에는 심사결과 조정내역의 항목별, 사유별 세부내역을 통보하지만 건보공단에는 통보하지 않고 있었다.

때문에 건보공단은 이의신청과 부당이득 징수 시 업무가 비효율적일 수밖에 없었다고 주장해 왔다.

이에 따라 복지부는 지난해 5월 요양급여비용 심사·지급업무처리기준을 개정하고, 건보공단이 일부 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 심평원이 제공토록 했다.

감사원이 지난 2011년 복지부와 심평원을 감사하면서 심사세부내역을 건보공단에 제공해 보험자이의신청(이하 이의신청)이 제대로 작동되게 함으로써 심사착오·누락 등을 방지할 수 있는 방안을 마련하도록 요구함에 따라서다.

메디칼타임즈가 입수한 건보공단 '보험자이의신청' 현황에 따르면 2005년부터 2013년 5월까지 이의신청 건수는 56만 1000건으로 금액으로만 73억 6800만원에 이른다.

이중 이의신청이 받아들여진 36만 6000건으로 금액으로 환산하면 33억 7700만원이다. 즉 이의신청으로 심평원의 심사착오·누락을 40만 건 가까이 찾아냈다는 것이다.

보험자이의신청 연도별 추진실적(단위 : 천건, 백만원, %)
특히 심평원의 전체 청구지급 건수 중 심사착오·누락 발생률이 높은 진료행위 0.01%만 발췌해 검토한 후 이의신청을 한다고 봤을 땐 심사착오·누락건수는 더 많을 것이라는 것이 건보공단의 주장이다.

건보공단 관계자는 "현재 심평원으로부터 별도로 요청한 경우는 제외하고 구체적인 사유를 통보받지 못해 이의신청 전체 발췌 건수 대비 70%에 해당하는 자료가 불필요하게 발췌되고 있는 실정"이라고 설명했다.

그는 "그나마 최근 들어 이의신청에 따른 인정율이 낮아지고 있다"며 "이는 심평원이 심사를 올바르게 하고 있다는 뜻이다. 하지만 여전히 심사착오 및 누락은 존재하고 있다"고 지적했다.

건보공단 "지침 개정해도 이의신청 유명무실"

하지만 건보공단은 복지부가 지침을 개정했음에도 '필요한 경우'에만 심사세부자료를 요구할 수 있도록 해 이의신청 제도가 여전히 제대로 운영되고 있지 못하다고 주장하고 있다.

이의신청은 요양기관이나 점검조건을 특정 하는 것이 아니라 동일유형을 전 요양기관에 적용하는 것으로 일부 연계로는 원활한 업무를 수행하기 곤란하다는 것이다.

요양급여비용 줄번호 조정 예시
건보공단 관계자는 "지침 해석 상 '필요한 경우' 판단 주체가 심평원일 경우 건보공단은 심사결과의 세부자료를 제공 받기 위해 사안별로 궤적인 사유와 대상을 선별해 심평원에 자료를 요청해야 한다"며 "이는 심사견제를 위해 제정된 이의신청 근본 취지에 어긋난다"고 주장했다.

그는 "이의신청은 법정 기한인 90일 이내에 신청해야 함으로 심사 세부내역을 기존 이의신청 발췌자료에 반영하는 절차가 추가되면 법정 기한 내 이의신청이 곤란하다"며 "건보공단과 심평원간 행정 비효율 및 다툼이 예상되는 만큼 개선이 필요하다"고 강조했다.
관련기사
"공단 인력이 얼마나 남아돌면 심평원 심사 넘보나"
청구권 이관 올인한 공단, 현지조사·자보까지 눈독
보건정책
독자의견
0
익명의견 쓰기 | 실명의견쓰기 운영규칙
닫기

댓글 운영방식은

댓글은익명게재 방식으로 운영되고 있습니다, 익명은 필명으로 등록 가능하며, 대댓글은 익명으로 등록 가능합니다.

댓글의 삭제 기준은

다음의 경우 사전 통보없이 삭제하고 아이디 이용정지 또는 영구 가입제한이 될 수도 있습니다.

  • 저작권·인격권 등 타인의 권리를 침해하는 경우

    상용 프로그램의 등록과 게재, 배포를 안내하는 게시물

    타인 또는 제3자의 저작권 및 기타 권리를 침해한 내용을 담은 게시물

  • 근거 없는 비방·명예를 훼손하는 게시물

    특정 이용자 및 개인에 대한 인신 공격적인 내용의 글 및 직접적인 욕설이 사용된 경우

    특정 지역 및 종교간의 감정대립을 조장하는 내용

    사실 확인이 안된 소문을 유포 시키는 경우

    욕설과 비어, 속어를 담은 내용

    정당법 및 공직선거법, 관계 법령에 저촉되는 경우(선관위 요청 시 즉시 삭제)

    특정 지역이나 단체를 비하하는 경우

    특정인의 명예를 훼손하여 해당인이 삭제를 요청하는 경우

    특정인의 개인정보(주민등록번호, 전화, 상세주소 등)를 무단으로 게시하는 경우

    타인의 ID 혹은 닉네임을 도용하는 경우

  • 게시판 특성상 제한되는 내용

    서비스 주제와 맞지 않는 내용의 글을 게재한 경우

    동일 내용의 연속 게재 및 여러 기사에 중복 게재한 경우

    부분적으로 변경하여 반복 게재하는 경우도 포함

    제목과 관련 없는 내용의 게시물, 제목과 본문이 무관한 경우

    돈벌기 및 직·간접 상업적 목적의 내용이 포함된 게시물

    게시물 읽기 유도 등을 위해 내용과 무관한 제목을 사용한 경우

  • 수사기관 등의 공식적인 요청이 있는 경우

  • 기타사항

    각 서비스의 필요성에 따라 미리 공지한 경우

    기타 법률에 저촉되는 정보 게재를 목적으로 할 경우

    기타 원만한 운영을 위해 운영자가 필요하다고 판단되는 내용

  • 사실 관계 확인 후 삭제

    저작권자로부터 허락받지 않은 내용을 무단 게재, 복제, 배포하는 경우

    타인의 초상권을 침해하거나 개인정보를 유출하는 경우

    당사에 제공한 이용자의 정보가 허위인 경우 (타인의 ID, 비밀번호 도용 등)

    • ※이상의 내용중 일부 사항에 적용될 경우 이용약관 및 관련 법률에 의해 제재를 받으실 수도 있으며, 민·형사상 처벌을 받을 수도 있습니다.

    ※위에 명시되지 않은 내용이더라도 불법적인 내용으로 판단되거나 메디칼헬스 서비스에 바람직하지 않다고 판단되는 경우는 선 조치 이후 본 관리 기준을 수정 공시하겠습니다.

    ※기타 문의 사항은 메디칼헬스 운영자에게 연락주십시오. 메일 주소는 admin@medicaltimes.com입니다.
등록
등록