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의료급여 부당청구 적발 의료기관 "우리도 억울"
보건정책  
의료급여 부당청구 적발 의료기관 "우리도 억울"
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2014-09-26 05:40
  • 요양병원 "규정 몰라서 위반하는 경우 태반…확인 위한 시스템 필요"
의료급여의뢰서도 없는 환자를 진료한 뒤 본인부담으로 청구하지 않고 의료급여비용으로 부당청구 한 요양기관이 건강보험심사평가원의 현지조사를 통해 적발됐다.

심평원은 26일 이같은 내용이 포함된 '2014년도 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 유형 및 사례'를 공개했다.

공개된 사례에 따르면 의료급여의 절차규정을 위반해 부당청구 한 의료기관이 적발됐다.

A요양병원은 급성기간지염의 상병으로 내원한 환자가 의료급여 절차 예외규정에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 수급권자인데다 제1차 의료급여기관의 진료를 거치지 않고 의료급여의뢰서 없었는데 그 비용전액을 본인부담이 아닌 의료급여비용으로 부당청구 한 것으로 드러났다.

또한 선택의료급여기관 이용절차규정을 위반해 부당청구 한 요양기관들도 심평원의 현지조사를 통해 덜미가 잡혔다.

B한의원의 경우 선택의료급여기관으로 지정된 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원해 진료를 실시해 그 비용을 수급권자에게 전액본인부담으로 징수해야 하나 의료급여비용으로 부당청구 했다 심평원에 적발됐다.

C의원도 이와 마찬가지로 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원한 환자에게 전액본인부담으로 징수해야 하나 의료급여비용으로 부당청구 한 것으로 드러났다.

더욱이 C의원은 원외처방전까지 발행해 의약품 비용까지 의료급여기금에서 지급받게 했다.

심평원 관계자는 "선택의료급여기관으로 지정된 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원해 진료를 실시한 경우 그 비용은 환자에게 전액 본인부담으로 징수해야 한다"고 설명했다.

의료기관들 "몰라서 부당청구 한 경우가 태반"

하지만 의료기관들은 이러한 부당청구 사례들이 문제인 것은 사실이지만, 규정을 미처 파악하지 못해 부당청구하는 사례가 많다며 이를 바로 확인할 수 있는 시스템을 마련할 필요가 있다고 주장했다,

경기도 A요양병원 원장은 "예전에는 1차 의료기관에 병상이 어느 정도 있는 경우가 많았으니 이제는 대부분 사라졌다"며 "요양병원을 찾는 환자들은 입원을 원하는 경우가 대부분이지만 의뢰서를 받아와야 한다는 이유로 이들을 전부 돌려보내는 것은 쉽지 않다"고 말했다.

그는 "이런 상황에서 현지조사를 나와 부당이익이라고 환수를 한다고 한다면 의료기관 입장에서는 너무 억울한 상황"이라며 "의료급여 기준에 대한 개선이 필요하다"고 강조했다.

이에 대해 대한노인요양병원협회 관계자는 "요양기관들은 이러한 경우 기준을 파악하지 못해 부당청구하는 경우가 상당히 많다"며 "이러한 억울한 상황이 발생하지 않도록 심평원의 심사시스템 개선이 필요하다"고 설명했다.

그는 "예를 들어 의료급여의뢰서가 없이 환자가 입원했을 경우 심사코드를 입력할 때 바로 이를 확인할 수 있도록 시스템을 개선해야 한다"고 덧붙였다.
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