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심평원 "급여조사정보시스템 구축하고 현지조사 강화"
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심평원 "급여조사정보시스템 구축하고 현지조사 강화"
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2014-09-12 05:34
  • 내년 4월부터 현지조사 추진 및 부당청구 정산업무 통합 운영
건강보험심사평가원이 내년 4월까지 '급여조사정보시스템'을 마련하고 현지조사 시스템 개선 및 실효성 강화에 나선다.

11일 심평원에 따르면 현재 분산돼 있는 현지조사 선정 및 추진 업무와 부당청구에 따른 정산업무 시스템들을 내년 4월부터 '급여조사정보시스템'으로 통합 구축해 가동한다는 계획이다.

앞서 심평원은 현지조사 기관수 확대를 위해 지난 1월 현지조사 부서를 추가 신설하고, 관련 인력도 16명이나 추가 증원을 한 바 있다.

심평원 급여조사실 관계자는 "현재 현지조사 업무 진행할 때 관련된 정보가 분산돼 있어 이를 하나로 통합해 쉽게 확인할 수 있는 '급여조사정보시스템' 구축을 추진하고 있다"며 "내년 4월 가동을 목표로 하고 있다"고 설명했다.

이 관계자는 "현재 현지조사 관련 DB를 모으고 있는 중"이라며 "내년부터 현지조사와 관련된 업무를 진행할 때에는 하나의 통합된 시스템으로 관리함으로써 현지조사 의뢰기관에 대한 현지조사 선정단계부터 시스템을 강화해 실효성을 제고하고 조사결과에 대한 요양기관 수용성 및 제도 투명성을 확보할 계획"이라고 강조했다.

현재 운영 중인 '부당청구감지시스템'을 확대 운영해 심사와 현지조사 연계도 강화할 방침이다.

하지만 국민건강보험공단의 건강보험 급여관리시스템(NHI-BMS)과의 업무중복 문제에 대해서는 뚜렷한 입장을 밝히지 않았다.

요양기관 현지조사 실시현황
건보공단의 급여관리시스템은 병·의원의 허위청구를 데이터마이닝 기법으로 찾아내는 것으로, 당초에는 부당청구관리시스템이라는 이름으로 추진됐으나 요양기관의 반발과 심평원과의 업무중복 논란 등을 통해 급여관리시스템으로 바뀌는 등 우여곡절을 겪었다.

급여조사실 관계자는 "현재 부당청구감지시스템의 경우 일정한 규칙을 가지고 전산을 입력하면 부당청구 개연성이 있는지에 대한 결과가 나온다"며 "관련된 결과를 바탕으로 심사 및 현지조사 연계를 강화할 것"이라고 말했다.

그는 "건보공단의 급여관리시스템의 경우 부당청구감지시스템을 벤치마킹해 만들어진 것"이라며 "지난 번 국정감사에서 업무중복 문제가 제기됐는데 건보공단은 건보공단대로, 심평원은 심평원대로 역할이 있는 만큼 업무중복 문제에 대해서는 구체적인 방침이 정해진 바 없다"고 밝혔다.

한편, 심평원이 최근 국회에 제출한 '요양기관 현지조사 실시현황'에 따르면 현지조사 요양기관 수가 증가할 수록 적발율도 함께 증가하는 것으로 나타났다.

현지조사 적발율의 경우 2010년 78.5%에서 2011년 조사기관수가 대폭 증가함에 따라 적발율도 82.5%로 함께 올랐다.

2012년 들어 조사기관 수 감소에 따라 적발율이 75.9%로 감소하는 듯 보였으나 지난해는 조사기관 수가 늘면서 적발율은 또 다시 85.2%로 크게 증가했다.
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