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정형외과에서 삭감 많이 당하는 금기약과 착오청구는?
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정형외과에서 삭감 많이 당하는 금기약과 착오청구는?
박양명 기자 (news@medicaltimes.com)
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  • 기사입력 : 2014-07-03 06:08
  • 심평원, 심사사례집 발간 "일반의 단순재활 처방 삭감 대상"
정형외과 분야에서 함께쓰면 안되는 약인데 처방을 해버려서 삭감을 가장 많이 당한 약의 조합을 뭘까?

관절염 소염진통제인 '아세클로페낙(aceclofenac)' 성분과 해열 진통 소염제 '케토롤락 트로메타민(ketorolac tromethamine)' 성분 조합인 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 정형외과 분야에 대한 요양급여비용 청구 및 심사의 이해를 돕기 위해 '급여기준 및 심사 사례집(이하 사례집)'을 제작․배포한다고 2일 밝혔다.

사례집에는 ▲건강보험 적용수가와 착오가 많이 발생하는 검사․영상진단료․수술료 등의 산정방법 ▲정형외과 분야 적정성 평가기준 및 조사방법 ▲심사기준․진료비 청구 등의 인터넷 조회방법 ▲급여기준 개선 건의 방법 ▲급여기준 개선 검토 전문가자문회의 참석요청 방법 등이 들어있다.

특히 지난해 4분기 기준 병용금기 의약품 처방 및 연령금기 약을 처방해 심사조정 당한 약물 상위 10위가 들어있다.

병용금기와 연령금기 의약품을 꼭 처방해야 한다면 타당한 의학적 사유를 써내야 한다.

병용금기 약물은 보건복지부 고시 및 식품의약품안전처 공고에 따라 함께 투여하면 안되는 약이다.

병용금기 의약품 심사조정 상위 10위 중 해열, 진통, 소염제 약성분인 케토롤락 트로메타민과 함께 쓴 의약품이 7개를 차지했다. 병용금기 이유는 모두 중증의 위장관계 이상반응 위험이 있기 때문이다.

케토롤락 트로메타민과 함께쓰면 안되는 약 성분을 순위대로 나열하면 아세클로페낙, 디클로페낙나트륨(diclofenac sodium), 세레콕시브(celecoxib), 멜록시캄(meloxicam), 피록시캄(piroxicam), 아스피린(aspirin), 록소프로펜 나트륨(loxoprofen sodium)이다.

두번째로 심사조정을 많이 당한 약 성분 조합은 이뇨제인 푸로세마이드(furosemide)와 네틸마이신 황산염항균제(netilmicin sulfate) 였다.

연령금기 약물은 특정 연령대에 투여하면 안되는 약을 말한다.

삭감을 가장 많이 당한 약은 소염진통제 케토프로펜(ketoprofen)이다. 주사는 4주미만, 겔은 15세미만에 금기된 약품이다.

12세 이하 금기인 해열진통소염제 탈니플루메이트(talniflumate), 12세 미만 금기 아세트아미노펜 서방정(acetaminophen encapsulated), 18세 미만 금기 시프로플록사신 염산염(ciprofoxacin HCl)이 뒤를 이었다.

이밖에도 심평원은 자주 발생하는 급여청구 착오 유형을 소개했다.

일반의가 단순재활치료비를 청구하면 삭감된다.

단순재활치료비는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과, 마취통증의학과 전문의 또는 전공의 처방에 따라 물리치료사가 실시하는 것이기 때문이다.

또 환자의 상지나 하지를 CT촬영 할 때 오른쪽, 왼쪽 양쪽 모두 촬영하더라도 수가는 두배인 200%가 되는 것이 아니라 100%로 계산한다. 관절경 등 내시경하 수술을 동시에 양쪽 모두 할 때는 내시경 치료재료는 1회만 인정한다.

심평원 의료행위관리실 관계자는 "일선 요양기관이 심사기준에 대해 정확히 이해해야 한다"며 "사례집을 통해 적정진료 및 올바른 청구문화 정착의 계기가 되고, 의료기관과 소통․공감하는 기회가 되기를 기대한다"고 말했다.
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